ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΚΙ … ΑΛΛΑ”από τον Ομ. Καθηγητή, Ιωάννη Γουδέβενο, 25.7.2023 – Πνευμονική Υπέρταση

Βροντερό χειροκρότημα στο Ολυμπιακό Στάδιο για τον ανεπανάληπτο Ιταλό τενόρο  Andrea Bocelli.  Oσοι δεν συμφώνησαν με την αισθητική  της συναυλίας  κατηφόρισαν στα πολιτιστικά κέντρα της παραλιακής.

Συνάδελφοι-Συναδέλφισες

Ακόμη να εμπεδώσουμε τις 2019 ΕSC guidelines για τα σταθερά στεφανιαία σύνδρομα(CCS) ή πρώην χρόνια στηθάγχη και να και οι Αμερικάνικες με ελεύθερη πρόσβαση στο Circulation και JACC.  Για την ώρα τις φυλλοροούμε. Μου θυμίζει τα φοιτητικά χρόνια που στα βιβλία που παίρναμε δωρεά το πρώτο πράγμα που κάναμε ήταν να τα ανοίγουμε με το σελιδοκόπτη. Περισσότερα προσεχώς. 

Mεγάλη Ελληνική καρδιολογική αναγνώριση και προσωπική επιτυχία του Πατρινού συναδέλφου και φίλου Νίκου Κούνη.  Η διάγνωση του περιστατικού  A 59-Year-Old Woman with Hypotension and Electrocardiographic Changes που παρουσιάζεται στο  MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL και δημοσιευται στο N Engl J Med 2023; 389:263-272 ήταν kounis syndrome

Ευτυχώς Η Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία γι αυτή τη μακροχρόνια και σκληρή εργασία τον έχει τιμήσει.

Στη ζώνη του λυκόφωτος:  debate διαχείρισης ασθενούς με πνευμονική εμβολή με ταξινόμηση κινδύνου intermediate high, και θρόμβο δίκην σέλλας στο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας.(επιμέλεια Ευρύκλεια Βασιλάκη)

Σε πρόσφατο τεύχος του N Engl J of Med, στην ενότητα των clinical decisions,  παρουσιάζεται ένα κλινικό σενάριο υπό τη μορφή  Case Vignette που προβληματίζει και μας προσκαλεί να λάβουμε θέση σε μία από τις δύσκολες ερωτήσεις στην θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με πνευμονική εμβολή.

Γυναίκα στα 33 της έτη, προσέρχεται με αιφνίδια δύσπνοια και θωρακικό άλγος. Παρουσιάζει ελεύθερο ατομικό ιστορικό, και αναφέρει συστηματική λήψη αντισυλληπτικών. Κατά την εξέταση των ζωτικών σημείων καταγράφονται: 26 αναπνοές/min, HR 122’, ΑΠ 116/80mmHg, SO2 92% (FiO2 21%). Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνεται εκτεταμένο οίδημα του δεξιού κάτω άκρου. Στο ΗΚΓ της διαγιγνώσκεται φλεβοκομβική ταχυκαρδία με ατελές RBBB. O έλεγχος των βιοδεικτών ήταν θετικός, με τιμή HsTn I = 92ng /L (φυσιολογικό όριο αναφοράς <35 ng/L) και τιμή NTproBNP= 2150pg/ml (φυσιολογικό όριο αναφοράς 0-130pg/ml). H αξονική τομογραφία πνευμονικών αρτηριών ανέδειξε την παρουσία θρόμβου στο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας δίκην σέλλας (saddle like), που καταλάμβανε το εγγύς τμήμα τόσο της δεξιάς όσο και της αριστερής κύριας πνευμονικής αρτηρίας. Το μεσοκοιλιακό διάφραγμα απεικονίστηκε επιπεδωμένο, με λόγο διαμέτρου δεξιάς κοιλίας/ διάμετρο αριστερής κοιλίας = 1. Ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος της ασθενούς έδειξε μέτρια διάταση της  δεξιάς κοιλίας, με μειωμένη συστολική απόδοσή της.

Στα επόμενα 30 λεπτά τα ζωτικά σημεία της ασθενούς παρέμειναν σταθερά.

Έχετε ακούσει ότι σε ένα κοντινό σας κέντρο αναφοράς επιχειρείται θεραπεία ασθενών κατευθυνόμενη με καθετήρα… αλλά για να μεταφέρεται την ασθενή σας εκεί θα χρειαστούν 5 ώρες οδικώς.

Πρέπει να αποφασίσετε: αυτή η 33χρονη γυναίκα θα αντιμετωπιστεί μόνο με χορήγηση ηπαρίνης παρεντερικά ή η χορήγηση της ηπαρίνης θα συνδυαστεί με θρομβόλυση;

Βασίστε την επιλογή σας στην βιβλιογραφία, την προσωπική σας εμπειρία, τις δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες.

Παρακάτω παρατίθενται σύντομα τα επιχειρήματα δύο ειδικών, για κάθε μία από τις δύο παραπάνω θεραπευτικές αποφάσεις. Εσείς με ποια θα συμφωνήσετε;

Επιλογή Α:  Θρομβόλυση (με μειωμένο δοσολογικό σχήμα) επιπρόσθετα της χορήγησης ηπαρίνης.

  • Αν και σύμφωνα με τις ESC κατευθυντήριες οδηγίες, η ασθενής μας κατατάσσεται σε ταξινόμηση κινδύνου intermediate- high, ωστόσο εξετάζοντας επιμέρους κλινικούς δείκτες, με την χρήση της προγνωστικής κλίμακας BOVA score θα μπορούσε να ταξινομηθεί ως ασθενής υψηλού κινδύνου.
  • η ασθενής μας παρουσιάζει χαρακτηριστικά ατόμου με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο.
  • σε πρόσφατη μεταανάλυση φάνηκε ότι ακόμα και το μειωμένο δοσολογικό σχήμα θρομβολυτικής αγωγής με ενεργοποιημένο ιστικό πλασμινογόνο οδηγεί σε αποτελεσματική μείωση του θρομβοτικού φορτίου και της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία. Μάλιστα αυτή η θεραπευτική φάνηκε ότι ενέχει μικρότερο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών, σε σύγκριση με την χορήγηση κανονικού δοσολογικού σχήματος θρομβόλυσης.

Συμπέρασμα ισχυρισμού: αν και οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν συστήνουν θρομβόλυση σε ασθενείς με intermediate high ΠΕ, η επιλεκτική χρήση ενός μειωμένου δοσολογικά σχήματος θρομβόλυσης στην νεαρή, υγιή κατά τ’ άλλα ασθενή μας, με απειλητική για την ζωή της πνευμονική εμβολή, θα αυξήσει τις πιθανότητές της για επιβίωση, και θα ελαχιστοποιήσει τον κίνδυνο αιμοδυναμικής αποσταθεροποίησής της. 

Επιλογή Β: Χορήγηση ηπαρίνης παρεντερικά, χωρίς θρομβόλυση.

Αν και αιμοδυναμικά σταθερή, η ασθενής μας παρουσιάζει κλιικά και παρακλινικά ευρήματα ενδεικτικά δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, και άρα διατρέχει κίνδυνο δυσμενούς έκβασης.

Σε ασθενείς αιμοδυναμικά σταθερούς, η χορήγηση θρομβόλυσης δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει ούτε τον κίνδυνο πρώιμου θανάτου, ούτε τον κίνδυνο καρδιοπνευμονικής δυσλειτουργίας μακροπρόθεσμα. Αντιθέτως, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγικών επιπλοκών, εγκεφαλικού επεισοδίου και θανάτου οφειλόμενου σε αυτά .

Σε ασθενείς με δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας, η χορήγηση θρομβόλυσης δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά ούτε την θνητότητα στις επόμενες 7 μέρες, ούτε την ανάγκη επανεισαγωγής, ούτε τέλος την θνητότητα στις επόμενες 30 μέρες. Έχει όμως συσχετιστεί με μείωση της πιθανότητας αιμοδυναμικής αποσταθεροποίησής τους.

Όσον αφορά στην εμφάνιση μακροπρόθεσμα είτε χρόνιας δύσπνοιας, είτε CTPEH υπάρχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας δεν μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο των ασθενών γι’ αυτήν.

Συμπέρασμα ισχυρισμού: η χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας στην ασθενή επιπλέον της ηπαρίνης, δεν θα επιφέρει απτά οφέλη στην βραχυπρόθεσμη ή στην μακροπρόθεσμη πιθανότητα επιβίωσης,  αλλά ούτε και στον κίνδυνο απώτερων επιπλοκών. Αντιθέτως, θα την εκθέσει σε αυξημένο κίνδυνο καταστροφικών αιμορραγιών

Από το σύνολο > 3000 αποκρίσεων  το 55% επέλεξε Α και το 45% Β. Εσείς τι επελέξατε;

   Σ ένα από τα “Oδοιπορικά Υγείας” που οργώνει την Ηπειρο  ο Στ. Φούσας ρώτησα το ακροατήριο πόσοι χρησιμοπoιούν έξυπνα ρολόγια. Επαθα πλάκα όταν είδα τοσα χέρια ανυψωμένα. Σ αυτό το θέμα consumer wearable devices (CWDs)αναφέρεται η ανασκόπηση  Petek BJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;82(3):245–264.

Top left show common cardiac health metrics provided by consumer wearable devices, while top right highlights common extracardiac health metrics provided by

consumer wearable devices

 Ο εισπνεόμενος από τη μύτη(nasal spray) αυτοχορηγούμενος 

 Etripamil   ανταγωνιστής ασβεστίου για τον τερματισμό επεισοδίων παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας(συμπτωματικό >20 λεπτά) σε 30 min αποδείχθηκε ασφαλής και αποτελεσματική στη μελέτη RAPID( part 2 of the NODE-301 study ) .  Lancet 2023; 402: 118–28

Eνα ενδιαφέρον από τη συζήτηση ήτα ότι μόνο 4-6% των ασθενών αποκρίθηκε στη δοκιμασία Vagal manoeuvres

Paroxysmal supraventricular tachycardia, a common arrhythmia with a prevalence of 2·25 cases per 1000 individuals,  1 

results in considerable morbidity and use of health-care facilities, including recurrent visits to the emergency department for termination of an event and clinic appointments for long-term management. In the USA alone, paroxysmal supraventricular tachycardia accounts for an estimated 50 000 hospital admissions each year. 

1 

 

2 

Acute management involves vagal manoeuvres, intravenously delivered calcium-channel blockers (eg, verapamil or diltiazem), β blockers (eg, metoprolol), or adenosine. In patients for whom initial intravenous medical therapy does not terminate an event, or for those who are haemodynamically compromised, direct current cardioversion is used. 

KOIΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Σύνοψη Ευρωπαικών(2022), Αμερικάνικων(2017) και Καναδέζικων(2020) guidelines για τις κοιλιακές αρρυθμίες και τον ΑΚΘ. Könemann H, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2023;9(5):715–728.

Ανασκόπηση και για την  διαγνωστική και κλινική εκτίμηση ασθενών με  ηλεκτρική θύελλα (≥3 επεισόδια στο 24 ωρο).

Highlights

  1. Development of electrical storm usually requires both an arrhythmic substrate and a proarrhythmic trigger. Most electrical storms develop due to either structural heart disease or pathogenic ion channel defects.
  2. A 12-lead ECG should be obtained during both the native rhythm and ventricular tachycardia (VT).
  3. Reversible triggers are myocardial ischemia, worsening HF, or volume overload causing myocardial stretch, infection, medication changes causing drug toxicity or QT prolongation, imbalances in autonomic activity, noncardiac organ failure, thyrotoxicosis, and electrolyte abnormalities.
  4. A coronary angiogram is often indicated to identify obstructive CAD even for patients without clear evidence of AMI.
  5. Echo should be done to identify structural heart disease and perform noninvasive hemodynamic assessment. CMR or PET  can identify occult structural heart disease or active myocardial inflammation.
  6. New, worsening, or severe ventricular dysfunction should raise suspicion for progressive cardiomyopathy, and evidence of advanced HF should be investigated.
  7. Patients with ICDs are at reduced risk for sudden death. ICDs should be interrogated and adjustments can be made to the devices to reduce the number of shocks.
  8. The most effective intervention for acute termination of ventricular arrhythmia (VA) is synchronized electrical cardioversion or unsynchronized defibrillation, either externally or using an existing ICD.
  9. The acute efficacy for VT termination appears to be greatest for procainamide, intermediate for amiodarone and sotalol, and lowest for lidocaine.
  10. Procainamide is contraindicated in severe structural heart disease, decompensated HF, AMI, and advanced kidney disease. Therefore, IV amiodarone is frequently used to treat VT.
  11. Sotalol and amiodarone (particularly IV amiodarone) have beta-blocking properties, but adding another b-blocker can enhance their efficacy. Adding or up-titrating a guideline-directed medical therapy beta-blocker (e.g., metoprolol succinate, bisoprolol, carvedilol) can be considered, although the alpha-1 blockade produced by carvedilol often causes dose-limiting hypotension.
  12. Catheter ablation is essential to consider for patients with electrical storm to either terminate incessant VA or prevent recurrent VA after medical stabilization.
  13. Peri-ablation acute hemodynamic decompensation is associated with a higher likelihood of procedural failure, more VT recurrence, and increased in-hospital and long-term mortality. Preprocedural optimization of hemodynamics, avoidance of general anesthesia if possible, and choosing substrate modification over VT induction in higher-risk patients can reduce harm.

14.Electrical storm occurs in up to 10% of patients after left ventricular assist device and is associated with high 1-year mortality Jentzer JC, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;81(22):2189–220

Οι Ευρωπαικές οδηγίες στην αντιμετώπιση των κοιλιακών αρρυθμιών τονίζουν πολύ τον ρόλο της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας CMR. Στο ίδιο μήκος κύματος ανασκόπηση τονίζει την αξία της.  Ge Y, et al. J Am Coll Cardiol Img. 2023.

Mετά τη κλινική αξιολόγηση ακολουθεί  cardiac magnetic resonance (CMR) για εντοπισμό δομικής καρδιοπάθειας με προδιάθεση σε κοιλιακές αρρυθμίες(κέντρο). Παραδείγματα(Α) ασύμμετρη διαφραγματικής υπερτροφίας(λευκό βέλος) σε HCM, (Β) διάταση δεξιάς κοιλίας με ανεύρυσμα(λευκό βέλος) σε αρρυθμιογόνο μυοκαρδιoπάθεια δεξιά κοιλίας, (C) ακολουθίες καθυστεριμένης λήψης(LGE) σε μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια(μαύρο βέλος) και D υπενδοκάρδια LGE (μαύρο βέλος) στο πρόσθιο διάφραγμα και πρόσθιο τοίχωμα σε ισχαιμική καρδιοπάθεια. Οι καμπύλες επίπτωσης σοβαρών συμβαμάτων σύμφωνα με τη παρουσία(πράσινη γραμμή) ή απουσία(κόκκινη γραμμή) του LGE και δομικών καρδιοπαθειών

Ακολουθεί έκθεση CMR   72 χρονου  ασθενή που ανατάχθηκε εξωνοσκομειακά(aborted SCD) και υπεβλήθη σε PCI στη περισπώμενη. Προ 4 ετίας είχε υποβληθεί σε PCI στον LAD για ασταθή στηθάγχη.  Όχι μυοκαρδιακό οίδημα, EF 65% και όχι άλλα ευρήματα

θα  συστήσετε  ICD;

Συγχαρητήρια στο Β. Βασιλικό που  ανέλαβε την Προεδρία της International Society for Holter and Non-Invasive Εlectrocardiology (ISHNE)

Παρακολουθιεστε το ESC webinar Anticoagulation challenges in older subjects with multimorbidity Tuesday, 25 July 2023, from 18:00 to 19:00 CEST όπου υ συμμετέχει και Δ Ρίχτερ

Συναδελφικά Γουδέβενος Γιάννης Γιάννινα

igoudev@gmail.com

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

ΥΓΕΙΑ: Η τεχνολογική επανάσταση της τομογραφίας PET/CT στη διάγνωση και διαχείριση των κακοηθειών

Ο συνδυασμός της Τομογραφίας Εκπομπής Ποζιτρονίων και της Υπολογιστικής Τομογραφίας που εφαρμόζεται στο ΥΓΕΙΑ φέρνει επανάσταση στη διάγνωση και τη διαχείριση των κακοηθειών -...

Επιστήμονες ανακαλύπτουν πρωτεΐνες του αίματος που μπορούν να προειδοποιήσουν για καρκίνο χρόνια πριν από τη διάγνωση

Πρωτεΐνες στο αίμα που θα μπορούσαν να προειδοποιήσουν τους ανθρώπους για καρκίνο περισσότερα από επτά χρόνια πριν από τη διάγνωσή του ανακάλυψαν ερευνητές σε...

Παγκόσμια Ημέρα Υπέρτασης – Η υπέρταση ευθύνεται για 7 εκατ. πρόωρους θανάτους παγκοσμίως

Η υπέρταση παραμένει ο σημαντικότερος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα και θανάτους διεθνώς. Είναι η πρώτη αιτία καρδιαγγειακών νοσημάτων στις αναπτυγμένες χώρες και...

Ετικέτες