Συνάδελφοι(σες)
Ταιριαστό με τη κατάσταση είναι το σουξέ του Πάνου Γαβαλά “σήκω πάνω, κάτσε κάτω, όλο με διέταζες”
Α. Φάουτσι: Αν υπήρχαν τότε τα fake news(παραπληροφόρηση), η εξάλειψη της ευλογιάς θα ήταν αδύνατη(τελευταίο κρούσμα καταγράφηκε στη Σομαλία το 1976)
J Biden. Platforms such as facebook are killing people as hosting misinformation about COVID 19.
Oι δικοί μας στις πλατείες ψέλνουν “το υπερ μάχω”
Εγώ να μείνω εδώ με το «τα λόγια είναι περιττά” του ανεπανάληπτου Τόλη
Το ακόλουθο άρθρο:
δημοσιεύθηκε στo Europ Heart J και πραγματεύεται τις προκλήσεις που κλήθηκαν να ανταπεξέλθουν οι σύγχρονοι υπερ-εξειδικευμένοι ιατροί στα πλαίσια μια απρόσμενης πανδημίας. Σημειώνονται τα σημαντικότερα σημεία: Πρώτον, η ιατρική επιστήμη και οι γιατροί είχαν μία ανεπανάληπτη ευκαιρία να επανασυνδεθούν με την κοινωνία με δεσμούς αμοιβαίας εμπιστοσύνης (ενώ τα προηγούμενα χρόνια κάλπαζε το δικηγορικό κίνημα για την αναζήτηση ιατρικών λαθών). Δεύτερον οι ιατροί αναγκάστηκαν να θυμηθούν ότι είναι πρώτα γιατροί και μετά υπερ-ειδικοί, γεγονός που τονίζει τη σημασία στην «εγκύκλια» μόρφωση των σύγχρονων ιατρών (τόσο κλινικά όσο και ερευνητικά). Τρίτον, η ιατρική κοινότητα κλήθηκε να αποτελέσει το φίλτρο για την έγκαιρη πληροφόρηση του κοινού (ενώ την ακριβώς προηγούμενη εποχή το ρόλο είχε υποκλέψει ο κάθε μη-ιατρός που μοίραζε αντιβιώσεις δια πάσαν νόσον). Τέταρτον, οι ιατροί κλήθηκαν να πείσουν την κοινωνία για την αξία των εμβολίων, βασιζόμενοι στα δεδομένα μελετών και όχι στη προσωπική τους εμπειρία (ή τους φόβους τους), παρότι αυτό έρχονταν σε σύγκρουση με την αυθεντία του καθενός – γεγονός που ανέδειξε τη σημασία στην ορθή, βασισμένη σε αποδείξεις άσκηση της ιατρικής. Με δύο λόγια οι ιατροί έπρεπε να σταθούν αταλάντευτοι στην ορθή άσκηση της ιατρικής (unshakable medical practice) κλείνοντας τα αυτιά στις πιέσεις των media και της δημαγωγίας παρά την ύπαρξη πολλών αστάθμητων παραγόντων που έφεραν τους ίδιους τους ιατρούς αντιμέτωπους με υψηλές ευθύνες προς το κοινωνικό σύνολο. ”.
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠAΡΚΕΙΑ(ΚΑ)
Πέραν της διάκρισης με το ΚΕ (HFpEF >50%), HFrEF <40%) οξεία και χρόνια συναντάμε και όρους όπως advanced(προχωρημένη), worsening( επιδεινούμενη που δεν είναι απαραίτητα οξεία) acute decompensated HF(ΑDHF-οξεία απορρυθμισμένη) που προκαλούν σύγχυση
Η προχωρημένη ΚΑ είναι τελικού σταδίου(stage D) ΚΑ. Ορίζεται ως ανθεκτική(refractory) KA που απαιτεί ειδικές παρεμβάσεις. Χαρακτηρίζεται από εμμένοντα ή εξελισσόμενα συμπτώματα με συνοδό δυσλειτουργία των κοιλιών, παρά την από τις κατευθυντήριες οδηγίες θεραπεία(φάρμακα, συσκευές). Συχνά οι ασθενείς δεν μπορούν να ανεχθούν τις σύμφωνα με τις οδηγίες θεραπεία(μεταμόσχευση, συσκευές υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας- LVAD). Ετσι στους μη κατάλληλους σαν επιλογές στους ηλικιωμένους παραμένουν η παρηγορητική θεραπεία. Κλινικά, ο ορισμός συχνά εξαρτάται από επαναληπτική και ολοκληρωμένη κλινική αξιολόγηση ώστε να αναγνωρίσει ασθενείς με επιδεινούμενη κλινική εικόνα, οι οποίοι απαιτούν συγκεκριμένη θεραπεία Truby LK, Rogers JG. Advanced heart failure: epidemiology, diagnosis, and therapeutic approaches. JACC Heart Fail. 2020;8:523-536
Απο το συνέδριο προχωρημένη ΚΑ του Στ Αδαμόπουλου έμεινα με την εντύπωση ότι πρέπει στους ασθενείς με προχωρημένη ΚΑ να τοποθετούνται ενδοαορτικές αντλίες και στη συνέχεια(destination) LVAD. Στις ΗΠΑ το 2020 περισσότεροι απο 3000 ασθενείς τοποθετήθηκαν LVAD , σε περισσότερους απο 3 000 έγινε μεταμόσχευση καρδιάς και ακόμη 3.500 είναι σε λίστα αναμονής. Νομίζω ότι η ΟΕ καρδιακής ανεπάρκειας της ΕΚΕ έχει αρχίσει προσπάθεια για δικά μας δεδομένα(ακόμη δεν γνωρίζουμε πόσοι πάσχουν απο ΚΑ) και φρόνιμο είναι σε 3-5 κέντρα να εκπαιδευτούν για τοποθέτηση LVAD μια και πρόκειται για μελλοντική θεραπεία
Η διαδρομή της ΚΑ είναι εξαιρετικά απρόβλεπτη και αποτελεί πρόκληση και για έναν έμπειρο ιατρό ώστε να αναγνωρίσει τον κατάλληλο χρονικό σημείο το οποίο απαιτείται για παραπομπή σε έναν ειδικό ΚΑ. Ενώ μερικές περιπτώσεις ΚΑ είναι προφανείς ,άλλες σχετίζονται με εξελισσόμενους νόσους που υποβόσκουν για έτη. Επιπλέον παράμετροι όπως η ανοχή στην άσκηση, η ποιότητα ζωής, η καρδιακή δομή και λειτουργία, οι βιοδείκτες και η εργαστηριακή αξιολόγηση ,η εμφάνιση ή μη αρρυθμιών παίζουν σημαντικό ρόλο στη συνεχιζόμενη κλινική αξιολόγηση ασθενών με χρόνια ΚΑ.
Στους περισσότερους ασθενείς με χρόνια ΚΑ η κλινική πορεία χαρακτηρίζεται από περιόδους σταθερότητας ποικίλης διάρκειας που διακόπτονται από επεισόδια βαθμιαίας επιδείνωσης των συμπτωμάτων για ημέρες ή εβδομάδες που μπορεί να χρειασθούν ή και όχι νοσηλεία (ιστορικά η επιδεινούμενη ΚΑ απαιτούσε νοσηλεία). Greene SJ, Mentz RJ, Felker GM. Outpatient worsening heart failure as a target for therapy: a review. JAMA Cardiol. 2018;3:252-259
Οι πιο συχνές αιτίες της επιδεινούμενης ΚΑ είναι η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία, λοιμώξεις, πνευμονική εμβολή και αντίσταση στα διουρητικά(κάτι που δεν το πολυκαταλαβαίνω, παρ ότι το προσπαθώ χρόνια). Επιδείνωση παρατηρείται και χωρίς τη παρουσία κλινικού πυροδότη και τα συμπτώματα να οφείλονται σε εξέλιξη της νόσου παρα τη προτέρα σταθερή κατάσταση και ανοχή στη φαρμακευτική θεραπεία
Greene SJ, Fonarow GC, Butler J. Risk profiles in heart failure: baseline, residual, worsening, and advanced heart failure risk. Circ Heart Fail. 2020;13:e007132
Η οξεία απορρυθμισμένη ΚΑ(ΑDHF) αποτελεί τη κύρια αιτία νοσηλειών μεταξύ των ηλικιωμένων, σχετίζεται με φτωχή ποιότητα ζωής, συχνές επανανοσηλείες , υψηλή θνητότητα και αυξημένα κόστη
Στο τελευταίο ΝΕJΜ δημοσιεύτηκε(είχε παρουσιασθεί στο ACC21) η μελέτη (REHAB-HF). που έδειξε ότι η αποκατάσταση με άσκηση (exersice rehabilitation) βελτιώνει τη φυσική ικανότητα σε ηλικιωμένους (μέση 73 ετη), εύθραυστους(frail) ασθενείς που μπορούσαν να περπατήσουν <200 m στα 6 min ή τουλάχιστον 4 m πριν τη μελέτη. Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, et al. Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure. N Engl J Med 2021;385:203-16.
Για όσους ενδιαφέρονται σας παραθέτω τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη. all 4 of the following are met:
1) At least one symptom of HF which has worsened from baseline: a. dyspnea at rest or with exertion; b. exertional fatigue; c. orthopnea; d. paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
2) At least two of the following signs of HF: a. Pulmonary congestion or edema on exam (rales or crackles) or by chest xray; b. Elevated jugular venous pressure or central venous pressure ≥ 10 mm Hg; c. peripheral edema; d. wedge or LVEDP ≥15 mmHg; e. rapid weight gain (≥ 5 lbs.); f.
Increased bBNP (≥100 pg/ml) or N-terminal prohormone BNP (≥220pg/ml)
3) Change in medical treatment specifically targeting HF defined as change in dose or initiation of or augmentation of at least one of the following therapies: a. diuretics b. vasodilators; c. inotropes (including digoxin if for HF); d. other neurohormonal modulating agents, including ACEi, ARBs, beta-blockers, aldosterone or direct renin inhibitors
4) The primary cause of symptoms and signs is judged by the investigator to be due to HF
Συνολικά Αγγειοπλαστικές που έγιναν στις ΗΠΑ ανά 100 000 πληθυσμού το 2017: 233(επείγουσες 109, προγραμματισμένες 124) JAMA cardiol in press
Ερώτηση της εβδομάδας
Ποια είναι η πιο πιθανή αιτία STEMI που συνέβη σ ασθενή 4 εβδομάδες μετά απο τοποθέτηση DES και ελάμβανε μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
1.Ρήξη ή διάβρωση πλάκας
2.Διαχωρισμός στεφανιαίας αρτηρίας
3.Θρόμβωση στο stent
4.Επαναστένωση στο stent Η απάντηση στο τέλος
Θα είδατε αυτό το παιδί των 18 χρόνων απο τη Ναύπακτο, που έχασε από κορονοϊό και τους δύο γονείς του, να αριστεύει στην Ιατρική! Εναν μικρό ήρωα, που μετέτρεψε, ποιος ξέρει με τι ολύμπιο θάρρος, τη δυστυχία του σε τεράστια επιτυχία. Η Πρόεδρος της Δημοκρατίας τον κάλεσε στη γιορτή στις 24 Ιουλίου. Ας απλώσει κάποιος μεγάλος τις φτερούγες του πάνω από τον Δημήτρη. Σε μια χώρα που αποθεώνουμε τον κάθε παίκτη του «Survivor» ας δείξουμε ότι έχουμε υψηλότερα ιδανικά…
Για τον Giannis τι να πούμε; απλά θαυμάζουμε τη νοοτροπία του νικητή που μακάρι να την ενστερνισθούν όλα τα νέα παιδιά
Συναδελφικά,
Γουδέβενος Γιάννης
Γιάννενα
Aπάντηση: Acute stent thrombosis refers to the formation of a thrombus within or immediately adjacent to a previously placed stent. Acute stent thrombosis typically causes STEMI and is often life-threatening. Risk factors include previous stent placement during ACS, DM, CKD, LVD, and premature cessation of dual antiplatelet therapy. This patient was at particularly high risk for acute stent thrombosis because she was taking only one antiplatelet drug: typically, both aspirin and a thienopyridine antiplatelet agent (e.g., clopidogrel) are prescribed after stenting.
