Εισαγωγή
Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή αρρυθμία και αποτελεί στις μέρες μας ένα μείζον παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Υπολογίζεται ότι πάνω από 6 εκατομμύρια ασθενείς πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή στην Ευρώπη και ο αριθμός αυτός αναμένεται να διπλασιαστεί στα επόμενα 50 χρόνια, γεγονός που οφείλεται κυρίως στην αύξηση της ηλικίας του πληθυσμού, στην αύξηση συννοσηροτήτων σχετιζόμενες με την κολπική μαρμαρυγή, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία και στη χρήση προηγμένων μέσων ανίχνευσης της αρρυθμίας. Εκτός από την αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών, η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με σημαντική αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας λόγω της εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας και εγκεφαλικών επεισοδίων. Η εμφάνιση της νόσου σχετίζεται με 1,5-2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θνητότητας και καρδιακής ανεπάρκειας και 5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.
Με βάση τη διάρκεια των επεισοδίων, η κολπική μαρμαρυγή ταξινομείται σε 4 κατηγορίες:
- παροξυσμική, όταν το επεισόδιο διαρκεί έως 7 ημέρες,
- εμμένουσα όταν η διάρκεια υπολογίζεται πάνω από 7 ημέρες,
- μακροχρόνια εμμένουσα με διάρκεια μεγαλύτερη του 1 έτους αλλά αποφασίζεται να πραγματοποιηθεί ανάταξη της αρρυθμίας και αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού και
- μόνιμη κολπική μαρμαρυγή (ανεξάρτητης διάρκειας), όταν αποφασίζεται ότι ο ασθενής θα παραμείνει μόνιμα με την αρρυθμία αυτή και δε θα διενεργηθεί προσπάθεια ανάταξης.
Η φυσική πορεία της νόσου είναι η αύξηση του αριθμού και της διάρκειας των επεισοδίων με εξέλιξη της παροξυσμικής σε εμμένουσα και μακροχρόνια εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Η παρουσία της αρρυθμίας, ιδιαίτερα επεισόδια μεγάλης διάρκειας, σε συνδυασμό με την παρουσία χρόνιων υποκείμενων συννοσηροτήτων, γενετικής προδιάθεσης και της φυσικής εξέλιξης της γήρανσης, οδηγούν σε έκδηλες ηλεκτρικές και δομικές μεταβολές στον αριστερό κόλπο με αποτέλεσμα η πλειονότητα των ασθενών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή να αναπτύξουν εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή με την πάροδο του χρόνου.
Είναι πλέον αντιληπτό ότι η αποκατάσταση και η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με μείωση της θνητότητας, ενώ αντίθετα η υποτροπή κολπικής μαρμαρυγής αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη αγγειακών θρομβοεμβολικών συμβαμάτων.
Με βάση τα παραπάνω η αντιμετώπιση και η πρόληψη της νόσου είναι μείζονος σημασίας και επιτυγχάνεται με αποκατάσταση και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (στρατηγική ελέγχου ρυθμού) είτε φαρμακευτικά είτε με επεμβατικές τεχνικές (κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής).
Κλινικά οφέλη της κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής
Αποτελέσματα κλινικών μελετών έχουν δείξει ότι η κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής έχει σημαντικά κλινικά οφέλη, βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής και μειώνοντας το θρομβοεμβολικό κίνδυνο και τη θνητότητα. Από την τρέχουσα βιβλιογραφία, είναι πλέον σαφές ότι η επεμβατική αντιμετώπιση υπερέχει έναντι της φαρμακευτικής για τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, τη μείωση των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής και τη βελτίωση των συμπτωμάτων και μπορεί να αποτελέσει θεραπεία πρώτης γραμμής ιδιαίτερα σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή.
Επιλογή ασθενών και στόχοι επεμβατικής αντιμετώπισης
Σύμφωνα με τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, η κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής συστήνεται είτε σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή οι οποίοι παραμένουν συμπτωματικοί με υποτροπιάζοντα επεισόδια παρά τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων (ένδειξη Class I, Level of Evidence A), είτε ως πρώτης γραμμής θεραπεία, σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν αντιαρρυθμική αγωγή (ένδειξη Class ΙΙa, Level of Evidence B). Επιπλέον, η κατάλυση θα πρέπει να προτείνεται σε ασθενείς με συμπτωματικές παύσεις που συνδέονται με κολπική μαρμαρυγή (σύνδρομο ταχυκαρδίας – βραδυκαρδίας) προς αποφυγή εμφύτευσης μόνιμου βηματοδότη καθώς και σε συμπτωματικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συστολική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας οφειλόμενη σε ταχυμυοκαρδιοπάθεια (ένδειξη Class ΙΙa, Level of Evidence C).
Η κατάλυση, επιπλέον, θα πρέπει να εξετάζεται ως θεραπευτική επιλογή και σε ασθενείς με εμμένουσα (ένδειξη Class ΙΙa, Level of Evidence Β) και μακροχρόνια εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή (ένδειξη Class ΙΙb, Level of Evidence C), λαμβάνοντας υπόψη την επιλογή του ασθενούς, και εκτιμώντας τα οφέλη και τους κινδύνους (εικόνα 1).
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ
Η έναρξη και διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής προκαλείται από μία πολύπλοκη αλληλεπίδραση παρουσίας εστιών πυροδότησης, του υποστρώματος του κολπικού μυοκαρδίου και της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Οι αρρυθμιογόνες εστίες είναι ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός για την παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή αλλά με την πρόοδο της νόσου και την μετάπτωση της σε εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, το υπόστρωμα του κολπικού μυοκαρδίου φαίνεται να παίζει κυρίαρχο ρόλο στη διατήρηση της αρρυθμίας. Συνεπώς, ο στόχος επεμβατικής αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής εξαρτάται από τον κλινικό τύπο της νόσου.
Ηλεκτρική απομόνωση πνευμονικών φλεβών – στοχεύοντας στους πυροδότες της κολπικής μαρμαρυγής.
Στους ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, πρωταρχικός στόχος της επεμβατικής αντιμετώπισης είναι η ανίχνευση και η εξάλειψη ή απομόνωση των αρρυθμιογόνων εστιών που πυροδοτούν την κολπική μαρμαρυγή.
Τα τελευταία χρόνια έχει τεκμηριωθεί ότι οι πνευμονικές φλέβες αποτελούν την κύρια αιτία πυροδότησης στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή. Μυικές προσεκβολές στα στόμια των πνευμονικών φλεβών με έντονη αρρυθμιογόνο δραστηριότητα ευθύνονται για την πυροδότηση της κολπικής μαρμαρυγής (εικόνα 2). Κατά συνέπεια, η ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών από τον αριστερό κόλπο αποτελεί την πρωταρχική στρατηγική αντιμετώπισης στους ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή. Σε λιγότερο συχνές περιπτώσεις, απαιτείται ανίχνευση και εξάλειψη εξωπνευμονικών εστιών πυροδότησης που ευθύνονται για την πρόκληση κολπικής μαρμαρυγής.
Η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η χορήγηση διαδοχικών θερμικών βλαβών (point-by-point) με υψίσυχνο ρεύμα με τη χρήση ειδικών συστημάτων ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης και ειδικών καθετήρων κατάλυσης με ψυχόμενο άκρο.
Με τη βοήθεια των συστημάτων χαρτογράφησης υπάρχει η δυνατότητα δημιουργίας ενός εικονικού τρισδιάστατου μοντέλου απεικονίζοντας την ανατομία του αριστερού κόλπου, πάνω στην οποία επιπροβάλλονται οι ειδικοί καθετήρες χαρτογράφησης και κατάλυσης σε πραγματικό χρόνο.
Συνοπτικά, τα σύστηματα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης και η χρήση ειδικών πολυπολικών καθετήρων χαρτογράφησης προσφέρουν α) τη δυνατότητα τρισδιάστατης απεικόνισης του αριστερού κόλπου παρέγχοντας και τη συγχώνευσή της με αντίστοιχες ανατομικές εικόνες από υπολογιστική ή μαγνητική τομογραφία, β) την ανίχνευση ενδοκαρδιακών περιοχών χαμηλών δυναμικών ενδεικτικών ίνωσης (χαρτογράφηση δυναμικών), γ) την λεπτομερή ανάλυση των μηχανισμών της αρρυθμίας (χαρτογράφηση ενεργοποίησης), δ) την μείωση του χρόνου ακτινοσκόπησης και του συνολικού χρόνου της επεμβατικής διαδικασίας, και ε) την ακριβή και αξιόπιστη κατάλυση άλλων κολπικών αρρυθμιών. Τα πιο διαδεδομένα συστήματα σήμερα είναι το CARTO ( Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA), το σύστημα Ensite NavX(Endocardial Solutions, St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, USA) και το σύστημα Rhythmia (Boston Scientific, Cambridge, MA, USA) (εικόνα 3).
Μετά την ολοκλήρωση ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης του αριστερού κόλπου και των πνευμονικών φλεβών εφαρμόζονται διαδοχικές βλάβες υψίσυχνου ρεύματος, συνηθέστερα, με σχηματισμό ευρείας κυκλοτερούς γραμμής γύρω από τις ομόπλευρες πνευμονικές φλέβες με στόχο την ηλεκτρική τους απομόνωση από τον αριστερό κόλπο (εικόνα 4). Η συνεχής εξέλιξη «έξυπνων καθετήρων» με αίσθηση σε πραγματικό χρόνο επαφής – δύναμης (ανίχνευση της ποιοτικής και ποσοτικής επαφής του καθετήρα με το κολπικό μυοκάρδιο), με τη δυνατότητα ψύξης του άκρου και ελέγχου της θερμοκρασίας παρέχει βέλτιστη ασφάλεια και σημαντική μείωση θρομβοεμβολικών επιπλοκών ενώ παράλληλα προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα στη χορήγηση ανθεκτικών και μη αναστρέψιμων ιστικών βλαβών.
Ωστόσο περιορισμοί της συγκεκριμένης μεθόδου (point-by-point κατάλυση με καθετήρα με υψίσυχνο ρεύμα) έχουν οδηγήσει σε περαιτέρω ενδιαφέρον στην ανάπτυξη εναλλακτικών τεχνολογιών και πηγών ενέργειας.
Μία εναλλακτική μέθοδος ηλεκτρικής απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών αποτελεί η κρυοπηξία (εικόνα 5). Η κρυοκατάλυση στηρίζεται στην ψύξη του κολπικού ιστού που οδηγεί σε μυοκαρδιακό κυτταρικό θάνατο. Η τεχνολογία κρυοπηξίας εφαρμόζεται με την τοποθέτηση ενός μπαλονιού στο στόμιο της πνευμονικής φλέβας πραγματοποιώντας παροδική απόφραξή της με στόχο την εφαρμογή ενέργειας ομοιόμορφα πέριξ της πνευμονικής φλέβας και την ηλεκτρική της απομόνωση με μία εφαρμογή (single shotablation). Αποτελέσματα μελετών έχουν δείξει υψηλά ποσοστά επιτυχίας διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού με 70% ελεύθερων από κολπική μαρμαρυγή σε παρακολούθηση 12 μηνών. Επιπρόσθετα, η μελέτη Fire And Ice η οποία συνέκρινε την κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα με την κρυοπηξία με μπαλόνι έδειξε μη κατωτερότητα της κρυοπηξίας στα πλαίσια αποτελεσματικότητας και ασφάλειας.
Η κρυοπηξία με μπαλόνι έχει σαφώς βραχύτερη καμπύλη εκμάθησης εξασφαλίζοντας πιο πιθανή και καλύτερη αναπαραγωγιμότητα του τελικού επιτυχούς επεμβατικού αποτελέσματος, ιδίως σε λιγότερο έμπειρους ηλεκτροφυσιολόγους. Ωστόσο η παρουσία δυσμενούς ανατομίας των πνευμονικών φλεβών (π.χ παρουσία κοινού στομίου ομόπλευρων φλεβών – εικόνα 4) καθώς επίσης η κατάλυση εστιών πέρα από τα στόμια των πνευμονικών φλεβών ή η εμφάνιση κολπικής ταχυκαρδίας που απαιτεί χαρτογράφηση ενεργοποίησης περιορίζει την εφαρμογή αυτής της μεθόδου.
Λιγότερο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος αποτελεί το ενδοσκοπικό σύστημα κατάλυσης με τη χρήση μπαλονιού και ενέργειας laser. Ένα μικροσκοπικό ενδοσκόπιο, μόλις 2F διαμέτρου επιτρέπει την ενδοσκοπική προβολή, σε πραγματικό χρόνο, των πνευμονικών φλεβών και με τη χρήση ενός ειδικού μπαλονιού (laserbaloon) επιτυγχάνεται η ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών.
Νεότερες, πολλά υποσχόμενες, μέθοδοι κατάλυσης αποτελούν συστήματα με μπαλόνι και ενέργεια με υψίσυχνο ρεύμα οι οποίες θα μπορέσουν να βελτιώσουν την αποτελεσματικότητα της επεμβατικής θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής. Τέλος, μία νέα και πολλά υποσχόμενη εναλλακτική πηγή ενέργειας είναι η ηλεκτροδιάτρηση (electroporation). Η μέθοδος αυτή έχει μελετηθεί σε πειραματόζωα με θετικά αποτελέσματα και πρόσφατα έχει δημοσιευθεί η πρώτη μελέτη εφαρμογής της στον άνθρωπο.
Κατάλυση πέρα από την απομόνωση των πνευμονικών φλεβών
Στους ασθενείς με εμμένουσα ή μακροχρόνια εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή η ηλεκτρική απομόνωση αρρυθμιογόνων εστιών ακολουθείται συνήθως με συμπληρωματική τροποποίηση του υποστρώματος του αριστερού κόλπου, με στόχο την επίτευξη μεγαλύτερων ποσοστών επιτυχίας διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού. Η κολπική ίνωση αποτελεί έναν ελκυστικό στόχο κατάλυσης, καθώς έχει ενοχοποιηθεί ότι συμμετέχει στη σύνθετη αλληλεπίδραση διαφορετικών παθοφυσιολογικών μηχανισμών. Για το λόγο αυτό και στοχεύοντας στην τροποποίηση του υποστρώματος έχουν δοκιμαστεί διάφορες τεχνικές όπως η κυκλοτερής απομόνωση των ινωτικών περιοχών, η ομογενοποίηση των περιοχών με χαμηλά δυναμικά και η εκλεκτική κατάλυση περιοχών με χαμηλά δυναμικά (εικόνα 6). Ωστόσο μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν ανωτερότητα επιπρόσθετης κατάλυσης και τροποποίησης του υποστρώματος πέρα από την απομόνωση των φλεβών στους ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Στην STAR-AF ΙΙ, μία πολυκεντρική μελέτη, τυχαιοποιήθηκαν 589 ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή σε τρείς στρατηγικές κατάλυσης: α. αποκλειστικά μόνο ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών, β. επιπρόσθετη κατάλυση ειδικών ηλεκτρογραμμάτων (complex fractionated atrialelectrograms ή CFAEs) ή γ. επιπρόσθετες γραμμικές καταλύσεις του αριστερού κόλπου. Σε περίοδο παρακολούθησης 18 μηνών, ασθενείς που υποβληθήκαν σε πιο σύμπλοκη στρατηγική κατάλυσης δε φάνηκε να έχουν κανένα επιπρόσθετο όφελος σε ότι αφορά τις υποτροπές της νόσου συγκριτικά με τη μεμονωμένη απομόνωση των φλεβών.
Με βάση τα παραπάνω και την τρέχουσα βιβλιογραφία, η απομόνωση των πνευμονικών φλεβών παραμένει επί του παρόντος η πιο καθοριστική θεραπευτική μέθοδος τόσο για τους ασθενείς με παροξυσμική όσο και για τους ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Χρειάζεται εξατομικευμένη προσέγγιση των ασθενών με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή σε ότι αφορά τη στρατηγική κατάλυσης με στόχο την τροποποίηση του αρρυθμιογόνου υποστρώματος έχοντας πάντα δεδομένη την απομόνωση των φλεβών.
Κίνδυνοι και πιθανές επιπλοκές
Μείζονες επιπλοκές εμφανίζονται περίπου στο 4% των καταλύσεων, πιο συχνά σε ηλικιωμένους, σε γυναίκες, σε ασθενείς με πολύ χαμηλό ή πολύ υψηλό δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) και σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια. Η περιεπεμβατική θνητότητα είναι εξαιρετικά χαμηλή, υπολογιζόμενη στο 0.1% και σχετίζεται συνήθως με καρδιακό επιπωματισμό, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (0.2%) και σπανίως, εμφάνιση κολπο-οισοφαγικικού συριγγίου (0.04%). Η επίπτωση καρδιακού επιπωματισμού είναι περίπου 1.3%, σχετίζεται με την εμπειρία του ηλεκτροφυσιολόγου και στην πλειονότητα των περιπτώσεων αντιμετωπίζεται με επείγουσα περικαρδιοκέντηση.
Ποσοστά επιτυχίας
Τα αναφερόμενα ποσοστά επιτυχίας της επεμβατικής αντιμετώπισης διαφέρουν σημαντικά ανάλογα με τον τύπο της κολπικής μαρμαρυγής, την τεχνική κατάλυσης, το υπόστρωμα, τη διάρκεια παρακολούθησης και τον ορισμό της υποτροπής. Τα αποτελέσματα επιτυχίας είναι σαφώς ανώτερα στην αντιμετώπιση της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής συγκριτικά με την εμμένουσα και τη μακροχρόνια εμμένουσα και οι υποτροπές αυξάνονται σε μεγαλύτερες περιόδους παρακολούθησης.
Υπολογίζεται ότι το ποσοστό επιτυχίας απομόνωσης πνευμονικών φλεβών σε 5-ετή και 10-ετή παρακολούθηση με μία ή περισσότερες επεμβάσεις είναι κατά προσέγγιση 80% και 60% αντίστοιχα. Για τους ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού μετά από κατάλυση υπολογίζεται 50% με μία επέμβαση και 68% μετά από περισσότερες από μία καταλύσεις.
Συνδυαστική θεραπευτική προσέγγιση της κολπικής μαρμαρυγής
Η κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής δεν θα πρέπει να θεωρείται ως μεμονωμένη και αυτόνομη θεραπευτική προσέγγιση αλλά ως ένας καθοριστικός πυλώνας ενός ολοκληρωμένου θεραπευτικού αλγορίθμου που έχει ως στόχο την εξάλειψη και καταστολή μηχανισμών της νόσου. Η συνδυαστική θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει να περιλαμβάνει την επεμβατική αντιμετώπιση με παράλληλη αλλαγή του τρόπου ζωής και, εφόσον ενδείκνυται, τη συγχορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.
Η κατάλληλη αντιμετώπιση καρδιαγγειακών συννοσηροτήτων είναι απαραίτητη για την επίτευξη του μέγιστου οφέλους της κατάλυσης. Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε κατάλυση, χρήζουν βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής καρδιακής ανεπάρκειας ώστε να μειωθεί ριζικά η δυσμενής εξέλιξη του αρρυθμιολογικού υποστρώματος του κολπικού μυοκαρδίου, γεγονός το οποίο αποτελεί παράγοντα υποτροπής κολπικής μαρμαρυγής. Ομοίως, έχει τεκμηριωθεί ότι το σύνδρομο υπνικής άπνοιας, η υπέρταση, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ και η παχυσαρκία, είναι παράγοντες που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή. Η σωστή διαχείρηση συννοσηροτήτων και παραγόντων κινδύνου υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής σε συνδυασμό με την επεμβατική αντιμετώπιση της είναι σημαντικά στην επίτευξη βέλτιστων αποτελεσμάτων διατήρησης ρυθμού στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.
Συμπερασματικά, η κατάλυση αποτελεί την πιο αποτελεσματική θεραπεία για τους συμπτωματικούς ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, μειώνοντας τη θνητότητα, τις καρδιαγγειακές νοσηλείες και τις υποτροπές της νόσου, με καλύτερα αποτελέσματα από την αντιαρρυθμική αγωγή στη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού. Η ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών, είτε με υψίσυχνο ρεύμα, είτε με κρυοπηξία είναι εξίσου αποτελεσματική και καλά τεκμηριωμένη στους ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή. Ασθενείς με εμμένουσα και μακροχρόνια εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, πέρα από την απομόνωση των φλεβών, μπορεί να επωφεληθούν από πρόσθετες και πιο εκτεταμένες στρατηγικές κατάλυσης.
Επιμέλεια-Συγγραφή: Δημήτριος Ασβεστάς , Επεμβατικός Καρδιολόγος – Ηλεκτροφυσιολόγος με εξειδίκευση στην αντιμετώπιση αρρυθμιών και εμφύτευση βηματοδοτών και απινιδωτών , Επιμελητής στην Καρδιολογική Κλινική και στο τμήμα Επεμβατικής Ηλεκτροφυσιολογίας και Εμφυτεύσιμων Συσκεύων του Νοσοκομείου Μητέρα, Όμιλος Υγεία.