ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗΣ: ΠΟΣΑ ΚΑΙ ΠΟΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ?

Οι επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass) εξακολουθούν να αποτελούν τη μέθοδο εκλογής στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου ειδικά σε ασθενείς με νόσο πολλαπλών αγγείων υψηλού syntax score, σε σακχαροδιαβητικούς καθώς και σε ασθενείς με νόσο στελέχους, όπως έδειξε και η πρόσφατη μελέτη SWEDEHEART.

            Οι επιλογές των μοσχευμάτων που συνηθέστερα χρησιμοποιούνται είναι τέσσερις: Η αριστερή και η δεξιά έσω μαστική αρτηρία, η κερκιδική αρτηρία και η μείζων σαφηνής φλέβα. Έχουν γίνει πολλές τυχαιοποιημένες και μη μελέτες καθώς και μέτα-αναλύσεις που προσπαθούν να ρίξουν φως στο ερώτημα ποια μοσχεύματα τελικά έχουν τις βέλτιστες μακροπρόθεσμες απορροές καθώς και πόσα (και ποια) αρτηριακά μοσχεύματα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται.

            Τα ερωτήματα αυτά προσπαθεί να απαντήσει πρόσφατο Expert Systematic Review, που δημοσιεύθηκε στις 3 Αυγούστου 2023 και προσυπογράφεται από τη EACTS (European Association of Cardio-Thoracic Surgery και STS (Society of Thoracic Surgeons). Στο κείμενο αυτό αναφέρονται ορισμένα βασικά σημεία:

  • Οι έσω μαστικές αρτηρίες, αριστερή και δεξιά, αποτελούν άριστα μοσχεύματα για μόσχευση του προσθίου κατιόντα. Η αριστερή έσω μαστική στον πρόσθιο κατιόντα αποτελεί το gold standard, ενώ και η δεξιά έσω μαστική μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον πρόσθιο κατιόντα με αντίστοιχα άριστα αποτελέσματα.
  • Η δεξιά έσω μαστική έχει πολύ καλά αποτελέσματα όταν τοποθετηθεί σαν μόσχευμα στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Συγκριτικά με τα φλεβικά μοσχεύματα έχει ανώτερα ποσοστά απορροής μετά την 9ετία.
  • Η λήψη δύο μαστικών αρτηριών φαίνεται να έχει ελαφρώς υψηλότερη πιθανότητα επιπλοκών από το χειρουργικό τραύμα του στέρνου. Ο σακχαρώδης διαβήτης δεν αποτελεί αντένδειξη λήψης δύο μαστικών, αλλά άλλες συννοσηρότητες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν. Φαίνεται να παίζει ρόλο επίσης η χειρουργική τεχνική και η εμπειρία.
  • Τα μοσχεύματα κερκιδικής αρτηρίας είναι σαφώς ανώτερα από τα φλεβικά. Ιδανικά πρέπει να τοποθετούνται σε στενώσεις >90% (ή FFR<0.78) και σε κλάδους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, αφού δεν φαίνεται να λειτουργούν τόσο καλά στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία.
  • Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αναστολείς διαύλων ασβεστίου σε ασθενείς με μόσχευμα κερκιδικής αρτηρίας για 12 μήνες προς αποφυγή σπασμού. Αυτό δεν απαιτείται σε μοσχεύματα έσω μαστικών αρτηριών
  • Δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μοσχεύματα κερκιδικές αρτηρίες μετά από καθετηριασμό για τουλάχιστον 12 μήνες, αφού συνοδεύονται από περιορισμένη μακροπρόθεσμη βατότητα
  • Τα φλεβικά μοσχεύματα, ειδικά με προσεκτική ‘no-touch’ τεχνική παρασκευής έχουν ικανοποιητική βατότητα όταν μοσχεύονται σε αγγεία πλην του προσθίου κατιόντα, ειδικά για την πρώτη δεκαετία. Μετά τη δεκαετία, τα αρτηριακά μοσχεύματα υπερέχουν.
  • Η ενδοσκοπική αφαίρεση φλεβικών μοσχευμάτων φαίνεται σε κέντρα με σχετική εμπειρία να προσφέρει εξαιρετικά μειωμένα ποσοστά επιπλοκών από την τομή στο πόδι, ενώ τυχαιοποιημένες μελέτες δείχνουν ότι η ποιότητα του μοσχεύματος είναι αντίστοιχη με την ανοικτή μέθοδο.
  • Με βάση τα παραπάνω, και με δεδομένο ότι στις μελέτες τα πολλαπλά αρτηριακά μοσχεύματα υπερέχουν των φλεβικών μετά τη δεκαετία παρακολούθησης , η συγκεκριμένη ανάλυση συστήνει σαν ηλικία “cut-off”αυτή των 70 ετών για τη χρήση πολλαπλών αρτηριακών μοσχευμάτων. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν ακόμα επαρκή δεδομένα, φαίνεται ότι μετά την ηλικία των 70, η χρήση πολλαπλών αρτηριακών μοσχευμάτων (πέραν της έσω μαστικής στον πρόσθιο κατιόντα) δεν υπερέχει έναντι της χρήσης φλεβικών μοσχευμάτων.

Εκτός από το παραπάνω Expert Systematic Review, αξίζει να σημειωθεί μια πρόσφατη (13 Ιουνίου 2023) πολυκεντρική μη τυχαιοποιημένη μελέτη μεταξύ 655 ασθενών μέσης ηλικίας 58 ετών που υποβλήθηκαν σε επέμβαση τουλάχιστον τριπλής αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: σε αυτούς που τοποθετήθηκαν αποκλειστικά αρτηριακά μοσχεύματα (τρία τουλάχιστον) και σε αυτούς που τοποθετήθηκαν δύο αρτηριακά με τα υπόλοιπα μοσχεύματα να είναι φλεβικά. Σε ένα μέσο follow-up 7.5 ετών δεν εμφανίστηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στα καταληκτικά σημεία (θνησιμότητα, έμφραγμα, εγκεφαλικό, νεφρική ανεπάρκεια κλπ) μεταξύ της χρήσης μόνο αρτηριακών μοσχευμάτων ή της χρήσης συνδυασμού δύο αρτηριακών και φλεβικών μοσχευμάτων.

Στην κλινική μας, το ποσοστό χρήσης δύο αρτηριακών μοσχευμάτων σε ασθενείς κάτω των 70 ετών προσεγγίζει το 80%, ενώ είμαστε η πρώτη ομάδα πανελλαδικά που εφαρμόζει από το 2018 ενδοσκοπική λήψη φλεβικών μοσχευμάτων.

Συμπερασματικά, ο ιδανικός τρόπος επιλογής και χρήσης μοσχευμάτων στις επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης πρέπει να εξατομικεύεται. Σε ασθενείς άνω των 70 ετών ίσως αρκεί η αριστερή έσω μαστική στον πρόσθιο κατιόντα σε συνδυασμό με φλεβικά μοσχεύματα. Σε νεότερους ασθενείς θα πρέπει να μελετηθούν παράγοντες όπως τα ποσοστά στενώσεων, οι τεχνικές παράμετροι και οι συννοσηρότητες έτσι ώστε να εκτιμηθεί το ιδανικό δεύτερο αρτηριακό μόσχευμα. Το τρίτο μόσχευμα φαίνεται να μην έχει τόση σημασία να είναι είτε αρτηριακό είτε φλεβικό, τουλάχιστον με τα σημερινά δεδομένα και ελλείψει τυχαιοποιημένων μελετών. Τα φλεβικά μοσχεύματα μπορούν να αφαιρούνται και ενδοσκοπικά εφόσον υπάρχει η σχετική εμπειρία, μειώνοντας τα ποσοστά επιπλοκών.

Βιβλιογραφία:

  1. Gaudino M et al. Expert systematic review on the choice of conduits for coronary artery bypass grafting: endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and The Society of Thoracic Surgeons (STS). Eur J Cardiothorac Surg 2023; doi:10.1093/ejcts/ezad163.
  2. Aboul Hassan S et al. Coronary Artery Bypass Surgery: Comparing the Long-Term Impact of Total Arterial Grafting With Multiarterial Plus Saphenous Vein Grafting. J Surg Res. 2023 Oct;290:276-284. doi: 10.1016/j.jss.2023.04.027

Επιμέλεια: Απόστολος Ρουμπελάκης MD, PhD, FETCS , Διευθυντής Γ’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΚΙ … ΑΛΛΑ”από τον Ομ. Καθηγητή, Ιωάννη Γουδέβενο, 23.4.2024 – Καρδιακή Ανεπάρκεια

Συνάδελφοι-Συναδέλφισσες ΕΥΡΟΕΚΛΟΓΕΣ 9 Ιουνίου(Θρησκεία, Οικογένεια, Celebrities) Υποψήφιοι καρδιολόγοι,KX ΠΑΣΟΚ: Α.Ρ Βρεττού ΑΤΤΙΚΟ, Στεφόπουλος    Κατερίνη, Ν. Τσιλιμίγκας  KX Λάρισα ΝΙΚΗ: Γ Σταυρόπουλος  ΚΧ ΛΑΟΣ  Φ Βόβολης Κανα ψήφο ρέεεε! Συνάδελφοι  τίτλους όπως...

Τι είναι ο «τεχνολογικός λαιμός»

Η επιπλέον πίεση στη σπονδυλική στήλη στον αυχένα σας μπορεί να οδηγήσει σε πόνο στη μέση, πονοκεφάλους και δισκοκήλη. Το μέσο κεφάλι ενηλίκου ζυγίζει περίπου...

Ο εμβολιασμός είναι θύμα της ίδιας του της επιτυχίας

Η εξάλειψη νοσημάτων, όπως για παράδειγμα η πολιομυελίτιδα, έχει ως συνέπεια ορισμένοι άνθρωποι να μην βλέπουν τις επιπτώσεις των λοιμωδών νόσων που έχουν πλέον...

Ετικέτες