ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ

Τα κύρια σημεία της ομοφωνίας ειδικών 2020 (expert consensus) των European Heart Rhythm Association(EHRA), Heart Rhythm Society(HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society(APHRS) και Latin American Heart Rhythm Society(LAHRS)

Alireza Sepehri Samloo, T.Jared Bunch, Yenn-Jiang Lin, Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo, Nikolaos Dagres και Jens Cosedis Nielsen

• Αρχική εκτίμηση με καλό ατομικό ιστορικό και κλινική εξέταση(π.χ. ο κίνδυνος για κολπική μαρμαρυγή(ΚΜ)είναι πιο αυξημένος σε μεγάλη ηλικία και σε άνδρες > γυναίκες. Επίσης πρέπει να γίνεται ευκαιριακός έλεγχος για ΚΜ σε συνυπάρχουσες συννοσηρότητες όπως αρτηριακή υπέρταση, παχυσαρκία, άπνοια ύπνου και καρδιακή ανεπάρκεια).
• Πάντα να γίνεται διενέργεια ΗΚΓ αναφοράς σε όλους(ιδίως χρήσιμο σε κληρονομικά σύνδρομα που σχετίζονται με αρρυθμίες όπως το σύνδρομο μακρού ή βραχέως QT και το σύνδρομο Brugada. Επίσης σε υποψία αρρυθμιών σε άσκηση απαραίτητο είναι να γίνεται ταυτόχρονα και ΗΚΓ καταγραφή).
• Χρήση έγκυρων κλινικών σκορ(π.χ. CHA₂DS_2-VASc για θρομβοεμβολικό κίνδυνο και HAS-BLED για αιμορραγικό κίνδυνο σε ΚΜ).
• Εκτίμηση κλάσματος εξώθησης (ΑΡ) κοιλίας και έλεγχος για ύπαρξη δομικής καρδιοπάθειας(US καρδιάς/MRI/CT) -συσχέτιση με κολπικές/κοιλιακές αρρυθμίες και τις συνέπειές τους και διαστρωμάτωση κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Για την ανίχνευση μυοκαρδιακής ουλής(υπόστρωμα για εμμένουσα VT) πρέπει να προτιμάται η MRI καρδιάς με όψιμη ενίσχυση γαδολινίου.
• Η επεμβατική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη(ΗΦΜ) σπάνια ενδείκνυται για εκτίμηση του κινδύνου, ενώ η τοποθέτηση ILR πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με μη- συχνά, ανεξήγητα υποτροπιάζοντα επεισόδια συγκοπής ή με κριτήρια υψηλού κινδύνου για συγκοπή στην αρχική εκτίμηση. Υπό εξέταση βρίσκεται η καθιέρωση νεότερων τρόπων ανίχνευσης ΚΜ όπως τα smartphones, wearables και η τεχνολογία της τεχνητής νοημοσύνης.
•  Η χρήση βιοδεικτών  στην εκτίμηση κινδύνου σε περιπτώσεις ΚΜ(π.χ. NT-proBNP, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ή άλλοι φλεγμονώδεις δείκτες στο αίμα) είναι αμφιλεγόμενη. Σε περιπτώσεις κληρονομικών διαταραχών(π.χ. σύνδρομο long QT/CPVT) ο γενετικός έλεγχος είναι χρήσιμος.
• Εκτίμηση κινδύνου για ΚΜ σε συγκεκριμένους πληθυσμούς(π.χ. αθλητές, ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, κρυπτογενή εγκεφαλικά, κληρονομούμενες διαταραχές ρυθμού ή με άλλους γνωστούς παράγοντες για εμφάνιση ΚΜ). Ιδίως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τονίζεται η  ανάγκη αναγνώρισης των παραγόντων κινδύνου για ΚΜ, καθώς και η σημασία της τηλε-παρακολούθησης του ρυθμού ή του συχνού ελέγχου των εμφυτεύσιμων συσκευών.
• Μετά από χειρουργεία καρδιάς πρέπει να γίνεται παρακολούθηση του ρυθμού για 4-7 μέρες για τυχόν ανίχνευση ΚΜ. Σε περίπτωση μετεγχειρητικής ΚΜ, πρέπει να γίνεται follow-up με ΗΚΓ ή Holter ρυθμού για διαχωρισμό μεταξύ συμπτωματικής ή ασυμπτωματικής αρρυθμίας. Επίσης σε επιλεγμένους ασθενείς με κρυπτογενές εγκεφαλικό και υψηλού κινδύνου για ΚΜ πρέπει να εξετάζεται η τοποθέτηση ILR ή άλλων συσκευών μακράς καταγραφής ρυθμού.
• Τονίζεται η ανάγκη ανάπτυξης νέων μοντέλων πρόβλεψης αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε ισχαιμική ή μη-ισχαιμική καρδιακή νόσο με στόχο την τοποθέτηση ICD για πρωτογενή πρόληψη(σε ισχαιμική νόσο, ανεξάρτητα από το κλάσμα εξώθησης, χρήσιμα είναι η MRI, το stress echo, η στεφανιογραφία και το σπινθηρογράφημα για την ανίχνευση υποστρώματος που μπορεί να πυροδοτήσει VT/VF, ενώ για την μη-ισχαιμική είναι η MRI και η ΗΦΜ όταν ο ασθενής δεν πληροί τα κριτήρια για ICD στην αρχική εκτίμηση). Σε περιπτώσεις συγγενών καρδιοπαθειών πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου για κοιλιακές αρρυθμίες.
• Υπάρχει η ανάγκη ανάπτυξης επιστημονικά τεκμηριωμένων και κλινικά πρακτικών scores που θα υπολογίζουν την πιθανότητα επανεμφάνισης ΚΜ ύστερα από ablation με καθετήρα. Επίσης, πρέπει να γίνεται στενή παρακολούθηση για τον πρώτο μήνα για τυχόν εμφάνιση καρδιαγγειακών, γαστρεντερικών, νευρολογικών, αγγειακών ή περιφερικών επιπλοκών.
• Για τους ασθενείς με ιστορικό VT, τα scores που υπολογίζουν τον κίνδυνο(π.χ. για εμφάνιση οξείας αιμοδυναμικής αστάθειας) ή/και την επιβίωση μετά το ablation με καθετήρα της VT, χρησιμοποιούν παράγοντες π.χ. συννοσηρότητες του ασθενούς, υποκείμενο αίτιο, σοβαρότητα της μυοκαρδιοπάθειας, ικανότητα πρόκλησης VT στο τέλος του ablation. Τα scores αυτά πρέπει να γίνουν ευρέως αποδεκτά μέσα από νέες, μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες.                                                                  

ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: ΜΠΕΛΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ