Παρά τις ιδιαίτερες συνθήκες κάτω από τις οποίες λαμβάνουν πλέον χώρα οι διάφορες επιστημονικές εκδηλώσεις, ένα συνέδριο με τη βαρύνουσα σημασία του ετήσιου συνεδρίου της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας δεν αποτυγχάνει ποτέ στο να τραβήξει πάνω του την προσοχή των απανταχού μελών της σφύζουσας καρδιολογικής -και όχι μόνοεπιστημονικής κοινότητας. Μια τέτοια στιγμή ζήσαμε και κατά την χθεσινή πρώτη ημέρα του συνεδρίου το οποίο λαμβάνει χώρα στο Άμστερνταμ στο διάστημα 29/8-1/9/2020, όταν και ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της EAST-AFNET 4 αλλάζοντας στην ουσία τον τρόπο με τον οποίο προσεγγίζουμε τον ασθενή με κολπική μαρμαρυγή (η μελέτη δημοσιεύθηκε παράλληλα και στο New England Journal of Medicine https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2019422) Τα αποτελέσματα της μελέτης αναμένονταν εδώ και καιρό καθώς πρόκειται για μια δουλειά που «έτρεξε» για περίπου 10 χρόνια μια ομάδα ερευνητών, στον πυρήνα της οποίας η ελληνική καρδιολογική κοινότητα έχει την τιμή να εκπροσωπείται με την παρουσία του ομότιμου καθηγητή καρδιολογίας κυρίου Πάνου Βάρδα. Παρά την πρόοδο που έχει σημειωθεί στη διαχείριση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή , αυτοί εξακολουθούν να αποτελούν ομάδα αυξημένου κινδύνου για εμφάνιση διάφορων καρδιαγγειακών επιπλοκών. Η μελέτη Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke prevention Trial (EAST-AFNET 4) εξέτασε την υπόθεση ότι η πρώιμη θεραπεία ελέγχου ρυθμού μπορεί να μειώσει αυτόν τον κίνδυνο. Πρόκειται για μια διεθνή, τυφλή, ανοιχτή, τυχαιοποιημένη μελέτη, παράλληλων ομάδων, με στόχο την εκτίμηση των αποτελεσμάτων που προέκυψαν από την τυχαιοποίηση ασθενών με πρόσφατη διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής (διάγνωση ≤1 έτος πριν από την ένταξη) και καρδιαγγειακές συννοσηρότητες, σε θεραπεία πρώιμου ελέγχου του ρυθμού ή στη συνήθη θεραπεία. Ο πρώιμος έλεγχος του ρυθμού προϋποθέτει θεραπεία με αντιαρρυθμικά φάρμακα ή κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής σε όλους τους ασθενείς μετά από τυχαιοποίηση. Στη συνήθη θεραπεία, ο έλεγχος του ρυθμού περιορίσθηκε μόνο σε ασθενείς με ανεξέλεγκτα συμπτώματα. Τα δύο πρωτεύοντα καταληκτικά αποτέλεσαν 1) ένα σύνθετο σημείο καρδιαγγειακού θανάτου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή νοσηλείας για επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας ή οξέος στεφανιαίου συνδρόμου και 2) αριθμός διανυκτερεύσεων στο νοσοκομείο ανά έτος. Η μελέτη EAST-AFNET 4 τυχαιοποίησε 2789 ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής (διάμεσος 36 [IQR6-112] ημέρες μετά τη διάγνωση AF) σε 135 κέντρα. Η δοκιμή διακόπηκε στην τρίτη ενδιάμεση ανάλυση μετά από 5,1 [3,8-6,4] έτη παρακολούθησης λόγω της αποτελεσματικότητας της θεραπείας . Το πρώτο πρωτογενές καταληκτικό σημείο επισυνέβη σε 249 ασθενείς τυχαιοποιημένους στην ομάδα πρώιμου ελέγχου ρυθμού (3,9% / έτος) και σε 316 ασθενείς της ομάδας που έλαβε τη συνήθη περίθαλψη (5% / έτος, HR 0,79, 96% CI [0,67, 0,94], p = 0,005) . Ωστόσο δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στο άλλο πρωτεύον καταληκτικό σημείο, αυτό των διανυκτερεύσεων στο νοσοκομείο (ομάδα πρώιμης θεραπείας 5,8 ± 21,9 ημέρες / έτος · ομάδα συνήθους θεραπείας 5,1 ± 15,5 ημέρες / έτος, p = 0,226), ενώ και στα επιμέρους σημεία των συμπτωμάτων, της καρδιακής λειτουργίας και της ασφάλειας {πρώιμη θεραπεία ελέγχου ρυθμού: 231 ασθενείς με ανεπιθύμητες ενέργειες (138 θάνατοι). συνήθης φροντίδα: 223 ασθενείς με ανεπιθύμητες ενέργειες (164 θάνατοι)} δεν υπήρξαν σημαντικές διαφοροποιήσεις μεταξύ των δυο ομάδων. Συμπερασματικά, η εφαρμογή θεραπευτικών μέτρων τα οποία στοχεύουν στον έλεγχο του ρυθμού σε ασθενείς με πρόσφατης έναρξης κολπική μαρμαρυγή και συνυπάρχουσες καρδιαγγειακές παθήσεις, μείωσε τα κλινικά συμβάντα στη μελέτη EAST-AFNET 4 (απόλυτη μείωση κινδύνου 1,1% ετησίως, HR 0,78) σε σύγκριση με τη συνήθη θεραπεία για μέσο όρο χρόνος παρακολούθησης> 5 ετών. Επίσης, η στρατηγική πρώιμου ελέγχου ρυθμού δεν αύξησε τις διανυκτερεύσεις στο νοσοκομείο, παρέχοντας έτσι ένα καθησυχαστικό συμπέρασμα σε αντιδιαστολή με τις αυξημένες ημέρες νοσηλείας που σχετίσθηκαν με τις θεραπείες ελέγχου ρυθμού στις παλαιότερες μελέτες AF-CHF και AFFIRM. Οι περισσότεροι ασθενείς (> 70%) ήταν ασυμπτωματικοί στα 1 και 2 έτη και στις δύο τυχαιοποιημένες ομάδες και οι αλλαγές στα επιμέρους χαρακτηριστικά της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων στα 2 έτη, γεγονός που υποδεικνύει ότι τόσο ο έλεγχος ρυθμού όσο και ο έλεγχος συχνότητας αποτελούν στρατηγικές ικανές να ελέγξουν τα συμπτώματα και να διατηρήσουν την ποιότητα ζωής σε ασθενείς με πρόσφατη AF, ενώ ο πρώιμος έλεγχος του ρυθμού βελτιώνει επιπλέον τα αποτελέσματα. Ο πρώιμος έλεγχος του ρυθμού μείωσε τα κλινικά συμβάντα σε όλες τις προκαθορισμένες υποομάδες χωρίς αλληλεπιδράσεις, συμπεριλαμβανομένων των ασυμπτωματικών ασθενών, των παχύσαρκων ασθενών και των ασθενών με και χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια. Προηγούμενες μελέτες σύγκρισης των στρατηγικών ελέγχου ρυθμού και κοιλιακής συχνότητας απέτυχαν να αναδείξουν υπεροχή της μια μεθόδου έναντι της άλλης. Ωστόσο πρόκειται για μελέτες οι οποίες δεν συμπεριελάμβαναν στις αναλύσεις τους την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής, μια ισχυρή θεραπεία ελέγχου ρυθμού που λειτουργεί συνεργικά με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Είναι πιθανό ότι η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής συνέβαλε στην υπεροχή του πρώιμου ελέγχου ρυθμού στην EAST-AFNET 4. Επίσης διαφορετικό στοιχείο σε σχέση με τις προηγούμενες μελέτες ελέγχου του ρυθμού, αποτέλεσε το γεγονός πως οι περισσότεροι ασθενείς και στις δύο τυχαιοποιημένες ομάδες συνέχισαν απαρέγκλιτα την αντιπηκτική και αντιαρρυθμική αγωγή καθώς και τη θεραπεία των συνυπάρχουσων καρδιαγγειακών παθήσεων στην EAST-AFNET διατηρώντας έτσι τα οφέλη τους. Μια άλλη σημαντική διαφοροποίηση έγκειται στο γεγονός ότι οι προηγούμενες μελέτες συμπεριέλαβαν ασθενείς με μακροχρόνια κολπική μαρμαρυγή. Στην EAST-AFNET 4 εντάχθηκαν ασθενείς με πρόσφατη AF, ξεκινώντας τη θεραπεία ελέγχου ρυθμού λίγο μετά τη διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής (η μέση τιμή ένταξης των ασθενών ήταν στις 36 [6; 114] ημέρες μετά την πρώτη διάγνωση). Επιπλέον, το 54% των ασθενών είχε φλεβοκομβικό ρυθμό κατά την ένταξη . Μια μεγάλη παλαιότερη μελέτη (ATHENA) κατέληξε στο ότι η θεραπεία ελέγχου ρυθμού με το αντιαρρυθμικό φάρμακο δρονεδαρόνη βελτίωσε το σύνθετο σημείο θανάτου, καρδιαγγειακής νοσηλείας και εγκεφαλικού επεισοδίου. Στην ATHENA η πλειονότητα των ασθενών είχε κολπική μαρμαρυγή για λιγότερο από ένα έτος (68% των 2859 ασθενών στους οποίους ήταν γνωστή η διάρκεια της AF) και το 75% των ασθενών είχαν φλεβοκομβικό ρυθμό κατά την ένταξη. Σχεδόν κανένας ασθενής δεν είχε φλεβοκομβικό ρυθμό κατά την ένταξη στη μελέτη PALLAS, μια μελέτη που κατέληξε σε ζημιά όταν η δρονεδαρόνη δοκιμάστηκε σε ασθενείς με αποδεκτή, μόνιμη κολπική μαρμαρυγή (οι περισσότεροι ασθενείς με διάρκεια AF> 2 χρόνια κατά την ένταξη) . Τα αποτελέσματά της παρούσας μελέτης, σε συνάρτηση και με τα έως τώρα δημοσιευμένα αποτελέσματα από προηγούμενες δουλειές, υποδηλώνουν ότι η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας ελέγχου του ρυθμού συνέβαλε στην κλινική ανωτερότητα που αναδείχθηκε από την EAST-AFNET 4. Με βάση τα ευρήματά αυτά, η θεραπεία ελέγχου ρυθμού θα πρέπει να προσφέρεται σε όλους τους ασθενείς μετά την αρχική διάγνωση της AF εκτός από την αντιπηκτική αγωγή και τη θεραπεία των συνοδών παθήσεων.
Επιμέλεια: Λεμπιδάκης Δημήτριος, Επικουρικός Επιμελητής Καρδιολογίας, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου