Η περιγεννητική μυοκαρδιοπάθεια (PPCM-Peripartum Cardiomyopathy) αποτελεί μια απειλητική για τη ζωή επιπλοκή της κύησης που εκδηλώνεται με την εμφάνιση εικόνας καρδιακής ανεπάρκειας προς το τέλος της κύησης ή τους πρώτους μήνες μετά τον τοκετό (έχοντας βέβαια αποκλείσει τις άλλες αιτίες καρδιακής ανεπάρκειας). Η επίπτωση της νόσου φαίνεται να διαφέρει σημαντικά ανάμεσα σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές σε βαθμό που από διάφορες μελέτες (οι οποίες χρησιμοποίησαν ομοιογενείς ορισμούς για τη νόσο) έχει υπολογιστεί από 1/100 έως 1/10000 γεννήσεις ζώντων. Πέρα από την επίπτωση, φαίνεται πως τα γεωγραφικά κριτήρια καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό και παραμέτρους όπως την κλινική βαρύτητα της νόσου, τις νοσηλείες, την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβάντων, τη θνητότητα και τη θνησιμότητα και τις επιπλοκές του κυήματος. Η ετερογένεια αυτή των δεδομένων ώθησε την ευρωπαϊκή καρδιολογική εταιρεία στη συγκρότηση μιας ομάδας έρευνας η οποία ανέλαβε να συλλέξει δεδομένα σε παγκόσμιο επίπεδο, με τα αποτελέσματα να δημοσιεύονται στο European Heart Journal.
To 2011 λοιπόν περισσότερες από 100 τοπικές καρδιολογικές εταιρείες -σε παγκόσμιο και όχι μόνο ευρωπαϊκό επίπεδο- κλήθηκαν να συνεισφέρουν με τα δεδομένα τους σε ένα κοινό μητρώο καταγραφής υπό την αιγίδα της ESC στα πλαίσια του προγράμματος EURObservational Research Programme (EORP).
Στο μητρώο εντάχθηκαν γυναίκες με πρόσφατη διάγνωση (εντός εξαμήνου) διάγνωση PPCM στο διάστημα 2012-2017, οι οποίες και παρακολουθήθηκαν προοπτικά. Εγκεκριμένα για την εισαγωγή ασθενών στη μελέτη κρίθηκαν τα κέντρα με διαθεσιμότητα διαθωρακικού υπερηχοκαρδιογραφήματος, κλινικές δεξιότητες επαρκείς για τη διάγνωση της νόσου και δυνατότητα παρακολούθησης των ασθενών για 6 μήνες. Κριτήρια εισαγωγής ασθενών αποτέλεσαν η περιγεννητική περίοδος, η ύπαρξη σημείων και συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας, το κλάσμα εξώθησης τη αριστερής κοιλίας ≤ 45% και ο αποκλεισμός λοιπών αιτιών καρδιακής ανεπάρκειας. H παρακολούθηση εκτός των άλλων περιλάμβανε και την υπερηχογραφική εκτίμηση κατά τη διάγνωση και 6 μήνες μετά. Οι ασθενείς κατατάχθηκαν με βάση το κλάσμα εξώθησης στο εξάμηνο σε εκείνες που ανένηψαν (EF≥50%), σε εκείνες με εμμένουσα μέτρια επηρεασμένη συστολική απόδοση (EF 36%-49%)και σε εκείνες με εμμένουσα σοβαρά επηρεασμένη λειτουργικότητα (EF<35%).
Συνολικά εντάχθηκαν 740 ασθενείς από 49 χώρες (Figure 1)
Τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού παρουσιάζονται στον επόμενο πίνακα
Το 85% των ασθενών έλαβε ΑΜΕΑ ή ARB, το 81% β-αναστολείς, το 45% MRA, το 74% διουρητικά και το 21% διγοξίνη. Κατά το εξάμηνο μετά τον τοκετό, το 15% έλαβε με βρωμοκρυπτίνη και το 16% αντιπηκτική αγωγή. Παρατηρήθηκε σημαντική γεωγραφική διακύμανση στη χορήγηση της βρωμοκρυπτίνης, όχι όμως και στα αντιπηκτικά.
Κατά την αρχική νοσηλεία η επίπτωση του ενδονοσοκομειακού θανάτου κάθε αιτιολογίας ήταν 2% ενώ το 3% οδηγήθηκε σε εμφύτευση συσκευής υποβοήθησης της ΑΡ κοιλίας. Η συνολική θνητότητα (κάθε αιτιολογίας) στο εξάμηνο ανήλθε στο 6% με τη μέγιστη επίπτωση να παρατηρείται στη Μέση Ανατολή (10%) και την ελάχιστη στην Ευρώπη (4%). Το ποσοστό αυτό είναι μικρότερο από ότι είχε αναφερθεί σε προηγούμενες περιοχικές μελέτες, ωστόσο είναι 28 φορές μεγαλύτερο από ότι η μέση διεθνής μητρική θνησιμότητα (0,2% στις 42 ημέρες από τον τοκετό). Σχεδόν οι μισοί θάνατοι συνέβησαν στις πρώτες 30 ημέρες από τη διάγνωση. Το 56% των ενδονοσοκομειακών θανάτων αποδόθηκαν σε καρδιακή ανεπάρκεια, όπως και το 42% των θανάτων κατά το εξάμηνο διάστημα παρακολούθησης. Δεύτερος σε σειρά με ποσοστό 30% ήρθε ο αιφνίδιος θάνατος. Εισαγωγή κάθε αιτιολογίας στο νοσοκομείο χρειάσθηκε το 10% κατά το διάστημα παρακολούθησης (53% λόγω καρδιακής ανεπάρκειας, 32% για καρδιαγγειακές παθήσεις άλλες της καρδιακής ανεπάρκειας και 19% για μη-καρδιαγγειακά αίτια). Η επίπτωση των θρομβοεμβολικών γεγονότων ήταν 7% με τα υψηλότερα ποσοστά στην Ευρώπη (9%) και η εμφάνιση τους ήταν συχνότερη κατά τη διάρκεια της αρχικής νοσηλείας. Το 3% εμφάνισε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Το μέσο LVEF στο εξάμηνο ήταν 46 ± 13% με τη μέση αύξηση από την αρχική εκτίμηση να υπολογίζεται στο 15 ± 13%. Η μέση μείωση της τελοδιαστολικής και της τελοσυστολικής διαμέτρου της αριστερής κοιλίας στο τέλος της παρακολούθησης ήταν 4 ± 7 και 8 ± 8 mm, αντίστοιχα. Αποκατάσταση του κλάσματος εξώθησης σε LVEF>50% παρατηρήθηκε στο 46% των γυναικών.
Τερματισμός της κύησης έγινε στο 0,5%. Σε καισαρική τομή υποβλήθηκε το 59% των γυναικών με προγεννητική διάγνωση και το 46% με μεταγεννητική. Το ποσοστό των λιποβαρών νεογνών (ΣΒ<2500gr) ανήλθε στο 28% και του νεογνικού θανάτου στο 5%.
Η πλειοψηφία των ασθενών εμφάνιζαν εικόνα σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας ήδη από τη διάγνωση τους. Αυτό ενδεχόμενα να οφείλεται στο γεγονός πως σημεία όπως η δύσπνοια, η κόπωση και τα περιφερικά οιδήματα να αποδίδονται εύκολα στην περιγεννητική κατάσταση οδηγώντας σε υποδιάγνωση της νόσου. Από την άλλη, το ¼ των ασθενών με ήπια συμπτώματα εμφάνιζαν σοβαρά επηρεασμένη λειτουργικότητα ήδη από τη διάγνωση. Λιγότερες από τα 2/3 εμφάνιζαν περιφερικά οιδήματα ή μη μουσικούς ήχους στην ακρόαση πνευμόνων και λιγότερες από τις μισές είχαν S3. Καταλαβαίνουμε λοιπόν πως πρέπει να διατηρούμε υψηλό επίπεδο υποψίας και χαμηλό ουδό για περαιτέρω διερεύνηση στον πληθυσμό αυτό. Διεθνώς ο μέσος χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση της νόσου ήταν στις 10 ημέρες, με σημαντική ωστόσο γεωγραφική διακύμανση (από 6 ημέρες στην Ευρώπη έως 23 ημέρες για την Αφρική). Διαφοροποίηση σημειώθηκε και ως προς τη χρονική εκδήλωση της νόσου με το 75% των περιπτώσεων PPCM να εμφανίζεται μεταγεννητικά στην Αφρική όταν το ίδιο ποσοστό για τη Μέση Ανατολή ήταν στο 56%.
Το γεγονός πως το 30% των θανάτων χαρακτηρίστηκαν σαν αιφνίδιοι, φέρνει στο προσκήνιο τη χρησιμότητα των απινιδωτών σε αυτούς τους ασθενείς, με έμφαση να δίνεται στις υποδόριες συσκευές και στα απινιδωτικά «γιλέκα» καθώς η PPCM είναι μια μορφή καρδιακής ανεπάρκειας η οποία δυνητικά μπορεί να υποστρέψει. Στο συγκεκριμένο μητρώο καταγραφής ωστόσο, μόνο το 1% των ασθενών έλαβαν εμφυτεύσιμο απινιδωτή.
Η επίπτωση των θρομβοεμβολών βρέθηκε υψηλότερη από ότι πιστευόταν μέχρι πρότινος (7% στο εξάμηνο). Η σκοπιμότητα χορήγησης αντιπηκτικών σε όλες τις ασθενείς, ανεξάρτητα της απεικόνισης ή όχι ενδοκοιλοτικού καρδιακού θρόμβου, κολπικής μαρμαρυγής ή ιδιαίτερα χαμηλού κλάσματος εξώθησης παραμένει αβέβαιη. Στην παρούσα μελέτη, λιγότερο από το 1/6 των ασθενών έλαβε αντιπηκτικό κατά το διάστημα παρακολούθησης. Σημαντικές διαφοροποιήσεις στη συχνότητα των θρομβοεμβολών παρατηρήθηκαν και ανάμεσα στις γεωγραφικές περιοχές (9% στην Ευρώπη έναντι 3% στην Ασία). Ενδεχόμενα η παρατήρηση πως τα ποσοστά ανάνηψης του μυοκαρδίου είναι υψηλότερα στην Ασία να συσχετίζεται και με το χαμηλό ποσοστό θρομβοεμβολών. Συμπεραίνουν λοιπόν οι συγγραφείς πως η χρήση των αντιπηκτικών ενδεχόμενα δε θα έπρεπε να περιορίζεται στις ασθενείς με άλλη ξεκάθαρη ένδειξη χορήγησης τους (κολπική μαρμαρυγή, θρόμβος) ωστόσο χρειάζονται περαιτέρω κλινικές μελέτες για τη θέσπιση κριτηρίων της χρήσης τους στην PPCM. Μέχρι τότε προτείνουν πως η χρήση τους μπορεί να αποτελέσει μια θεραπευτική επιλογή για αυτές τις ασθενείς (“the use of therapeutic anticoagulation in women with PPCM during pregnancy and in the postpartum period may be considered”). H πρότερα διατυπωμένη άποψη πως η βρωμοκρυπτίνη οδηγεί σε αύξηση των θρομβοεμβολικών γεγονότων δεν επιβεβαιώθηκε από τις παρατηρήσεις της παρούσας μελέτης. Η βαρφαρίνη και η ηπαρίνη θεωρούνται σχετικά ασφαλείς κατά το θηλασμό, ωστόσο η χρήση της βαρφαρίνης θα πρέπει να αποφεύγεται όπου είναι εφικτό κατά τον τοκετό.
Η ανάνηψη του κλάσματος εξώθησης είναι συνήθης στην PPCM. Το 46% των ασθενών οδηγήθηκε σε ανάνηψη ενώ το 23% εμφάνισε επίμονα σοβαρά επηρεασμένη συστολική απόδοση στο τέλος του εξαμήνου. Και εδώ φαίνεται να υπάρχει σημαντική γεωγραφική διαφοροποίηση με τα ποσοστά ανάνηψης στην Αφρική να είναι χαμηλότερα από ότι στις ΗΠΑ και τη Γερμανία. Η διαφοροποιήσεις αυτές δεν φάνηκε να συσχετίζονται με τη χορήγηση και το είδος της φαρμακευτικής αγωγής, όσο μάλλον με μη κατανοητούς για την ώρα υποκείμενους παθογενετικούς μηχανισμούς.
Πολύ σημαντική διαφοροποίηση παρατηρήθηκε επίσης και στο νεογνικό θάνατο ο οποίο ήταν 4,5 φορές συχνότερος στη Μέση Ανατολή από ότι στην Ευρώπη. Και αυτό το μέγεθος δεν φάνηκε να συσχετίζεται με τη θεραπευτική διαχείριση της μητέρας αλλά ούτε και με τις περιοχικές διαφορές στη βαρύτητα της καρδιακής δυσλειτουργίας. Εμβάθυνση στη μελέτη των μηχανισμών αλλά και στην καλύτερη διαχείριση των νεογνών αυτών των γυναικών θα χρειασθεί και εδώ.
Σύνδεσμος για την πρωτότυπη δημοσίευση: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa455/5896820#206870421
Επιμέλεια: Δημήτριος Λεμπιδάκης, Επικουρικός Επιμελητής Καρδιολογίας, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου