Διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη σε ασθενής με νόσο στελέχους

Υπολογίζεται ότι περίπου το 5% των ασθενών οι οποίοι υποβάλλονται σε στεφανιογραφικό έλεγχο, πάσχουν από νόσο του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (1,2).
To στέλεχος αρδεύει το 100% του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας επί επικρατούσας αριστερής κυκλοφορίας και το 80% περίπου επί επικρατούσας δεξιάς στεφανιαίας κυκλοφορίας, καθιστώντας τη νόσο αυτού ιδιαίτερης κλινικής σημασίας(3).
Ήδη από τις απαρχές του στεφανιογραφικού ελέγχου ως διαγνωστικού μέσου στις αρχές της δεκαετίας του 60 ,έγινε σαφές ότι η νόσος στελέχους σχετίζεται με υψηλή θνητότητα και ιδιαίτερα βαριά κλινική εικόνα. Λίγo αργότερα, με την έλευση της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) ως μεθόδου επαναγγείωσης , και μετά από δυο πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες, έγινε σαφές ότι αυτή υπερτερεί σημαντικά στις κλινικές εκβάσεις σε σχέση με την χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας μόνο (4,5).
O πρωτοπόρος Andreas Gruntzig τo 1979 ανέφερε ότι η διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική (με την τότε αρχέγονη μορφή της) δεν ήταν κατάλληλη μέθοδος για την αντιμετώπιση της νόσου του στελέχους (6). Έτσι για τα επόμενα χρόνια η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτέλεσε την μοναδική θεραπεία επαναγγείωσης. Τα αποτελέσματα της χρήσης bare metal stents από λίγους τολμηρούς επεμβατικούς καρδιολόγους, δεν ήταν διόλου ενθαρρυντικά λαμβάνοντας υπόψιν τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα σε βάθος χρόνου.
Η συνεχής όμως τεχνολογική εξέλιξη -βασικό γνώρισμα της επεμβατικής καρδιολογίας- έφερε στο προσκήνιο τα φαρμακευτικώς επικαλυμμένα stents (DES), τα οποία μετά από θετικά συμπεράσματα σε σχετικές μελέτες, οδήγησαν σε μια διαρκώς αυξανόμενη χρήση της διαδερμικής στεφανιαίας αγγειοπλαστικής (PTCA) στη νόσο του στελέχους αλλά και παράλληλα την σύγκριση αυτής , ως μεθόδου επαναγγείωσης , σε σχέση με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη (7).
Σημείο αναφοράς υπήρξε χωρίς αμφιβολία η μελέτη SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TACUS and Cardiac Surgery) ,μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη η οποία συνέκρινε την διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη σε ασθενείς με σύμπλοκη στεφανιαία νόσο, ενώ περιέλαβε και 705 ασθενείς με νόσο στελέχους (8). Μια σημαντική συνεισφορά της συγκεκριμένης μελέτης ήταν μεταξύ άλλων και η δημιουργία του SYNTAX SCORE, καθιστώντας το πολύτιμο εργαλείο για τη εκτίμηση της έκτασης και της πολυπλοκότητας των βλαβών των στεφανιαίων αγγείων (9). Στη συγκεκριμένη μελέτη, στην υποομάδα ασθενών με νόσο στελέχους, το σύνθετο τελικό σημείο θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού και ανάγκης για επαναγγείωση (MACCE) ήταν συγκρίσιμο στις δύο ομάδες στην περίοδο παρακολούθησης ενός έτους. Στην πενταετή παρακολούθηση τα ποσοστά MACCE ήταν παρόμοια, ενώ στην ομάδα CABG παρατηρήθηκε αυξημένο ποσοστό αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων αλλά και χαμηλότερη ανάγκη για επαναγγείωση. Αντίθετα στους ασθενείς με υψηλό syntax score >32 τα ποσοστά MACCE ήταν σαφώς υψηλότερα στην ομάδα της PCI. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την CABG ως προτιμώμενη μέθοδο επαναγγείωσης σε ασθενείς με syntax score > 22 και CABG η PCI σε ασθενείς με syntax score <22
Πρόσφατα υπήρξε μια αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος σχετικά με την προτιμώμενη μέθοδο επαναγγείωσης στη νόσο στελέχους, φέροντας στο προσκήνιο τις μελέτες EXCEL και NOBLE.
H μελέτη EXCEL (10) (Εvaluation of XIENCE versus Coronary Artery By-pass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) συμπεριέλαβε 1905 ασθενείς με σοβαρού βαθμού νόσο στελέχους οι οποίοι είχαν χαμηλό η ενδιάμεσο SYNTAX Score (<32) . Από αυτούς ,948 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα PCI με την χρήση δεύτερης γενιάς DES και 957 ασθενείς στην ομάδα της CABG. To πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν το σύνθετο καταληκτικό σημείο αποτελούμενο από θάνατο από οποιοδήποτε αιτία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η έμφραγμα του μυοκαρδίου στα 3 έτη. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο επιτεύχθηκε στο 15,4% της ομάδας των ασθενών της PCI και στο 14,7% της ομάδας της CABG, επιτυγχάνοντας μη κατωτερότητα της ομάδας της PCI.
Έτσι σε αυτή την τυχαιοποιημένη μελέτη, η αντιμετώπιση με PCI ασθενών με νόσο στελέχους, χαμηλού η ενδιάμεσου syntax score με everolimus επικαλλυμένα stents, ήταν μη κατώτερη σε σχέση με την CABG όσον αφορά το πρωτεύον σύνθετο καταληκτικό σημείο θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου η εγκεφαλικού, σε περίοδο παρακολούθησης 3 ετών.
Σε διάστημα πενταετούς παρακολούθησης (NEJM 11/2019) το πρωτογενές καταληκτικό σημείο σημειώθηκε στο 22% των ασθενών υποβαλλόμενων σε PCI και στο 19,2% των ασθενών οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε CABG, μια διαφορά στατιστικά μη σημαντική. Έτσι η επαναγγείωση με διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική παρέμεινε μη κατώτερη σε σχέση με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη(12). Μετά την τριετία φαίνεται οτι υπάρχει μία αντιστροφή -στατιστικά μη σημαντική- στiς καμπύλες των συμβαμάτων υπέρ της CABG. (fig.1) Bασικό ερώτημα αποτελεί το εάν οι καμπύλες των συμβαμάτων συνεχίζουν να αποκλίνουν μετά την πενταετία. Οι ερευνητές πρότειναν μια περίοδο παρακολούθησης 10ετίας η και περισσότερο.
Tον δεκέμβριο του 2019 η Ευρωπαική ένωση Καρδιοχειρουργών απέσυρε την υποστήριξη της στις ευρωπαικές κατευθυντήριες οδηγίες οι οποίες αφορούν την επαναγγείωση ασθενών με νόσο στελέχους, υποστηρίζοντας ότι τα συμπεράσματα της συγκεκριμένης μελέτης ήταν παραπλανητικά κυρίως λόγω του ορισμού του εμφράγματος του μυοκαρδίου ο οποίος χρησιμοποιήθηκε (σύμφωνα με την SCAI- Society for Cardiovascular Angiography and Intervention) ο οποίος ήταν διαφορετικός σε σχέση με εκείνο των ευρωπαικών κατευθυντήριων οδηγιών. Παράλληλα έθεσαν θέμα ερμηνείας των δεδομένων τα οποία αφορούσαν την συνολική θνητότητα. Οι ερευνητές της EXCEL δήλωσαν ότι ο ορισμός του εμφράγματος είχε προσυμφωνηθεί μεταξύ των εμπλεκόμενων μερών συμπεριλαμβανομένων των καρδιοχειρουργών, ενώ η μικρή διαφορά στην συνολική θνητότητα οφειλόταν σε θανάτους ασθενών λόγω καρκίνου η σήψης και οι οποίοι έλαβαν χώρα μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα παρακολούθησης .
H παραπάνω συζήτηση οδήγησε στην ανακοίνωση από το New England Journal of Medicine ότι η μελέτη EXCEL όσο και τα δημοσιευμένα συμπεράσματα της βρίσκονται υπό διαδικασία ανασκόπησης.
Στη μελέτη NOBLE (12 ) (Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study) μελετήθηκαν 1201 ασθενείς με νόσο στελέχους και όχι παραπάνω από 3 επιπρόσθετες βλάβες (όπως χρόνιες ολικές αποφράξεις, διχασμούς με ανάγκη χρήσης 2 stents, εκτεταμένη ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών η ελικώσεις) . Από αυτούς οι 598 τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα της PCI και οι 603 στην ομάδα CABG. Tο πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν ένα σύνθετο καταληκτικό σημείο αποτελούμενο από την θνητότητα από κάθε αίτιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, και ανάγκη για επαναγγείωση σε περίοδο παρακολούθησης 5 ετών. Το πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο σημειώθηκε στο 29% των ασθενών της ομάδας PCI και στο 19% της ομάδας της CABG ,με την ολική θνητότητα να είναι η ίδια για κάθε ομάδα, συμπεραίνοντας ότι η χειρουργική αντιμετώπιση προσέφερε καλύτερες κλινικές εκβάσεις.
H ανακοίνωση της πενταετούς παρακολούθησης των ασθενών της μελέτης επιβεβαίωσε ότι η διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική ήταν κατώτερη σε σχέση με το CABG (13) καθώς αυτή σχετίστηκε με αυξημένο ποσοστό MACCE (θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, επαναγγείωση η εγκεφαλικό επεισόδιο) καθοδηγούμενο κυρίως από αυξημένα ποσοστά εμφράγματος (8% vs 3%) και επαναγγείωσης ( 17% vs 10% ).
H πρόσφατη μετανάλυση πέντε σχετικών τυχαιοποιημένων μελετών (EXCEL,NOBLE,SYNTAX,PRECOMBAT και μίας μικρής γερμανικής μελέτης) (14) ανέδειξε ότι δεν υπάρχει διαφορά στο ρίσκο της συνολικής θνητότητας (p=0.779) ,θνητότητας από καρδιακά αίτια (p=0.817) η εγκεφαλικού (p=0.4) μεταξύ των ασθενών οι οποίοι υποβάλλονται σε PCI η CABG. H ανάγκη για επαναγγείωση ήταν αυξημένη στους ασθενείς με PCI (RR 1.73 p<0.001). Όταν η NOBLE εξαιρέθηκε από την ανάλυση των δεδομένων υπήρξε μια καθαρή μείωση των εγκεφαλικών συμβαμάτων στους ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε PCI, εύρημα το οποίο υπήρχε σε όλες τις άλλες συγκριτικές μελέτες.
Η απόφαση όσον αφορά την επιλογή της μεθόδου επαναγγείωσης θα πρέπει να γίνεται μετά από συζήτηση μεταξύ των μελών του heart team λαμβάνοντας υπόψη την προτίμηση του ασθενούς ,αλλά και τα ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά του.H διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική με την χρήση νέας γενίας DES ,αποτελεί μια λογική θεραπεία στην αντιμετώπιση της νόσου του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, ιδιαίτερα για τους ασθενείς με χαμηλό προς μέτριο syntax score. Δεν παύει όμως να είναι μια υψηλού ρίσκου επέμβαση, η οποία απαιτεί ιδιαίτερες ικανότητες από τους επεμβατικούς καρδιολόγους οι οποίοι θα την πραγματοποιήσουν.

1. DeMots H, Rosch J ,McAnulty J. Left main coronary artery disease.Cardiovasc Clin 1977; 8: 201-221.
2. Stone P, Goldschlager N. Left main coronary artery disease: review and appraisal.Cardiovasc Med 1979;4: 165-177
3. Leaman DM,Brower RW,Meester GT,Serruys P,van den Brand M. Coronary artery atherosclerosis:severity of the disease,severity of angina pectoris and compromised left ventricular function.Circulation 1981:63: 285-299.
4. Takaro T, Hultgren HN, Lipton MJ, Detre KM. The VA cooperative
   randomized study of surgery for coronary arterial occlusive
   disease. II. Subgroup with significant left main lesions.
   Circulation 1976; 54: Suppl: III-107–17.
5. European Coronary Surgery Study Group. Long-term results
   of prospective randomised study of coronary artery bypass surgery
   in stable angina pectoris. Lancet 1982; 2: 1173-80.
6. Grüntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative
   dilatation of coronary-artery stenosis — percutaneous transluminal
   coronary angioplasty. N Engl J Med 1979; 301: 61-8.
7. Athappan G, Patvardhan E, Tuzcu ME, Ellis S, Whitlow P,
   Kapadia SR. Left main coronary artery stenosis: a meta-analysis
   of drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting.
   JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 1219-30.
8. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, et al. Five-year outcomes in patients with left main disease treated with either percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery trial. Circulation 2014;129:2388-94.
9. Sianos G, Morel MA, A.P. K,Morice MC, Colombo A, Dawkins K,van den Brand M,Dyck NV, Russell ME, Mohr FW, Serruys PW.(2005) The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Eurointervention 2005; 1:219-227 .The birth of the SYNTAX score
10. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-eluting
    stents or bypass surgery for left main coronary artery disease.
    N Engl J Med. 2016
11. Stone G.W Kappetein P Salak J et al Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl Med 2019
12. Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet2016;388:2743-52.
13. Holm N R, Makikallio T, Linsay M Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. The Lancet 2019

14.Ahmad Y, Howard J P, Anrold A P et al . Mortality after drug-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials .Europ H J 2020

Fig.1 Μελέτη Excel 5ετη παρακολούθηση PCI vs CABG