Η ενασχόληση με την άσκηση έχει εδραιωμένα οφέλη για το καρδιαγγειακό σύστημα. Ενίοτε όμως η συμμετοχή σε έντονη άσκηση δύναται να αυξήσει τον κίνδυνο θανατηφόρων αρρυθμιών σε νεαρά άτομα με γενετική προδιάθεση ή παρουσία μυοκαρδιοπάθειας. Οι τελευταίες οδηγίες αποσκοπούν στην κατανόηση των κλινικών στοιχείων των μυοκαρδιοπαθειών, την ανάδειξη της φυσικής ιστορίας της αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας, στην διαφορική διάγνωση φυσιολογικών από παθολογικών φαινότυπων, τον ρόλο της μαγνητικής απεικόνισης, την σχέση γενετικής -φαινότυπου και τον δυνητικό ρόλο της εμφύτευσης απινιδωτικής συσκευής σε αθλητές συναγωνιστικών δραστηριοτήτων.
H ενασχόληση με αθλητικές δραστηριότητες διακρίνεται σε ασκήσεις ικανοτήτων (γκολφ, ιστιοπλοία, αγωνιστική οδήγηση, πινκ-πονγκ, κατάδυση) όπου αυξάνεται μέτρια η καρδιακή συχνότητα αλλά δεν ήπια η αρτηριακή πίεση,και καρδιακή παροχή. Οι δραστηριότητες δύναμης ( άρση βαρών, σφαιροβολία, σκι) αυξάνουν κυρίως στην αρτηριακή πίεση, μέτρια την καρδιακή συχνότητα και την καρδιακή παροχή και λιγότερο την αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας. Οι δραστηριότητες αντοχής (ποδηλασία, κανό, κολύμβηση, τρίαθλο, πένταθλο, σκι) αυξάνουν καρδιακή συχνότητα, καρδιακή παροχή, αναδιαμόρφωση αριστερής κοιλίας και λιγότερο αρτηριακή πίεση. Οι μικτές δραστηριότητες (ποδόσφαιρο, καλαθοσφαίριση, πόλο, πετοσφαίριση) αυξάνουν σημαντικά την καρδιακή συχνότητα, την καρδιακή παροχή και την αρτηριακή πίεση και μέτρια την καρδιακή αναδιαμόρφωση.
Η άθληση δεξιότητας απαιτεί νευρο-μυικό συντονισμό και ικανότητα. Η άθληση δύναμης έχει δυναμικό στοιχείο μυικής δύναμης (στατική άσκηση), η μικτή άθληση συνδυάζει δυναμική και στατική άσκηση με περιόδους ανάπαυσης, ενώ η άθληση αντοχής έχει παρατεταμένη περίοδο δυναμικής άσκησης.
Η εκτίμηση των αθλητών με υποψία μυοκαρδιοπάθειας βασίζεται σε ένα λεπτομερές οικογενειακό και ατομικό ιστορικό, ΗΚΓ 12 απαγωγών, υπερηχοκαρδιογράφημα, μαγνητική απεικόνιση και επιπλέον εξετάσεις για διαστρωμάτωση κινδύνου.
Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια αποτελεί την πιο συχνή αιτία αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε αθλητές . Το ΗΚΓ είναι παθολογικό στο 95% των περιπτώσεων με αρνητικά Τ κύματα στις κατώτερες και πλάγιες απαγωγές, Πτώση του ST διαστήματος και παθολογικά qκύματα. Τα αρνητικά Τ στις πλάγιες απαγωγές έχουν 14% διαγνωστική ακρίβεια για HCM , ενώ παρατηρούνται στο 4% των φυσιολογικών αθλητών Αφρικανικής προέλευσης. Ένα μικρό ποσοστό 5-10% των νεαρών ατόμων με HCM μπορεί να έχουν φυσιολογικό ΗΚΓ.
Η απεικονιστική διάγνωση γίνεται σε παρουσία ανεξήγητης υπερτροφίας τοιχωμάτων με πάχος >15 mm στον υπέρηχο καρδιάς ή στην μαγνητική απεικόνιση. Αν η πάχυνση είναι μεταξύ 13-15 mm χρήζει η παρουσία οικογενειακού ιστορικού HCM η θετικού γενετικού ελέγχου. Σε 2% των αθλητών λευκής φυλής και στο 13-18% της Αφρικανικής φυλής παρατηρείται πάχος τοιχωμάτων 12-13mm, ενώ πάχος >11 και 13mm δεν παρατηρείται σε λευκές και Αφρικανικής προέλευσης γυναίκες αθλήτριες , αντίστοιχα. Η παθολογική υπερτροφία έχει ασύμμετρη συχνά κατανομή, ενώ η φυσιολογική υπερτροφία εμφανίζει ομοιογένεια και συμμετρική κατανομή. Παρότι η διαστολική λειτουργία είναι διαταραγμένη σε ασθενείς με HCM, οι αθλητές με την νόσο εμφανίζουν συχνά φυσιολογική διαστολική πλήρωση. Από τους υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες φαίνεται ότι το Ε’<12 στο TDI είναι ο καλύτερος δείκτης διαστολικής δυσλειτουργίας. Η παρουσία n SVT στο Holter 24ωρης καταγραφής ρυθμού είναι παθογνωμονική της νόσου, ενώ γενετικός έλεγχος συνιστάται με την πλήρωση των κλινικών κριτηρίων της διάγνωσης.
Οι συστάσεις για άσκηση στους αθλητές με HCM είναι ClassIIb/LevelC
- Η συμμετοχή σε αθλητική δραστηριότητα είναι εξατομικευμένη απόφαση για κάθε αθλητή. Αποτελεί πλήρη αντένδειξη
- Ιστορικό SCD
- Συμπτώματα συγκοπής
- Κοιλιακή ταχυκαρδία εκλυόμενη με την άσκηση
- Υψηλό 5 ετές σκορ κινδύνου
- Αύξηση της κλίσης πίεσης στον χώρο εξόδου (>50mmHg)
- Μη φυσιολογική απάντηση της αρτηριακής πίεσης στην άσκηση.
- Μετά από προσεκτική αξιολόγηση μπορούν να αθληθούν ασυμπτωματικά άτομα με
- Ήπια κλινική έκφραση HCM
- Χαμηλό σκορ κινδύνου
- ενήλικα
Οι συστάσεις για αθλητές αρνητικού φαινότυπου αλλα θετικού γονότυπου για HCM είναι
G+P- άτομα πρέπει να ελέγχθουν σε ΗΚΓ, CMR, δοκιμασία κόπωσης, 24ωρη καταγραφή ΗΚΓ. Σε απουσία φαινοτυπικών ευρημάτων δύναται να συμμετάσχουν σε ανταγωνιστική άθληση. (ClassIIb/LevelC)
Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για άτομα με θετικό γονότυπο, αρνητικό φαινότυπο και παθολογικό ΗΚΓ, οπότε αντιμετωπίζονται ως άτομα χωρίς υπερτροφία αριστερής κοιλίας. (Class III, Level C)
Διατατική μυκαρδιοπάθεια (DCM)
Παρατηρείται ότι αθλητές που ασχολούνται με μικτή άθληση αντοχής παρουσιάζουν αύξηση διαστάσεων αριστερής κοιλίας. Περίπου 15% των αθλητών εμφανίζουν τελοδιαστολική διάμετρο>60 mm., καθώς και ήπια επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης>45 και<55% με ήπια βραδυκαρδία. Η Διαφορική διάγνωση σε αυτές τις καταστάσεις είναι συχνά δύσκολη και η παρουσία διαστολικής δυσλειτουργίας, υποκινησίας τοιχωμάτων και απουσία εφεδρείας της αριστερής κοιλίας >15% με την άσκηση, είναι παθογνωμονικά ευρήματα.
Οι συστάσεις για άσκηση σε αθλητές με DCM είναι
- Τα άτομα με διάταση αριστερής κοιλίας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, παθολογικό ΗΚΓ και κολπικές/ κοιλιακές ταχυαρρυθμίες μπορούν να θεωρηθούν ως έφραση φυσιολογικής καρδιακής αναδιαμόρφωσης απ ότι DCM, οπότε δεν συνιστάται περιορισμός συμμετοχής σε άθληση (ClassIIa, LevelB)
- Αθλητές με διάγνωση DCM αλλά με ΚΕ>40% μπορούν να αθληθούν εάν είναι συμπτωματικοί, χωρίς ιστορικό ανεξήγητης συγκοπής και πολύμορφής ή συχνής ταχυαρρυθμίας.
- Όσοι όμως από τους παραπάνω αθλητές έχουν οικογενειακό ιστορικό SCD ή φέρουν γονίδια αυξημένου αρρυθμιολογικού κινδύνου, δεν θα πρέπει να συμμετέχουν σε συναγωνιστικά αθλήματα.(ClassIIb/levelC)
- Αθλητές με διάγνωση DCMπου είναι συμπτωματικοί ή έχουν ΚΕ<40%, LGE>20% στην CMR, συχνή κοιλιακή αρρυθμιογένεση ή ιστορικό ανεξήγητης συγκοπής, δεν πρέπει να συμμετέχουν σε συναγωνιστικά αθλήματα (ClassIII. Level C)
Οι γονοτυπικά θετικοί αλλα φαινοτυπικά αρνητικοί αθλητές δύναται να συμμετέσχουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα αλλά με ετήσιο έλεγχο.
Μυοκαρδιοπαθεια μη-συμπαγούς μυοκαρδίου (non compaction CM)
Οι αθλητές εμφανίζουν συχνά δοκιδώσεις εντός της αριστερής κοιλίας και 8% αυτών δύναται να πληρούν τα υπερηχκαρδιογραφικά κριτήρια της νόσου. Όσοι από αυτούς τους αθλητές με ύποπτη υπερηχοκαρδιογραφική εικόνα, παθολογικό ΗΚΓ και /η ήπια επηρεασμένη απόδοση της αριστερής κοιλίας ή θετικό κληρονομικό ιστορικό ,χρήζουν περαιτέρω ελέγχου.
Οι συστάσεις για αθλητές με non-compactioncardiomyopathy είναι
- Αθλητές με τυχαία διάγνωση δοκιδώσεων της αριστερής κοιλίας δεν πρέπει να διαγιγνώσκονται ως LVNCαπουσία συμπτωμάτων , παθολογικού ΗΚΓ, επηρεασμένης απόδοσης αριστερής κοιλίας . Οπότε δύναται να συμμετάσχουν σε κάθε τύπο άθλησης (ClassIIa/LevelB)
- Αθλητές με διάγνωση LVNCαλλά με σχεδόν φυσιολογική συστολική απόδοση αριστερής κοιλίας , μπορούν να συμμετάσχουν σε κάθε άθληση εάν είναι ασυμπτωματικοί, δεν εμφανίζουν σύμπλοκες κοιλιακές αρρυθμίες, χωρίς ιστορικό ανεξήγητης συγκοπής (ClassIIb/LevelC)
- Αθλητές με διάγνωση LVNC και επηρεασμένη συστολική απόδοση αριστερής κοιλίας και/ η σύμπλοκες κοιλιακές αρρυθμίες , δεν επιτρέπεται αν συμμετάσχουν σε συναγωνιστικά αθλήματα (ClassIII/ LevelC)
Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας
Το ΗΚΓ είναι παθολογικό στην πλειονότητα των περιπτώσεων (>60%). Στον δεξιό επικρατών τύπο (-)Τ στις απαγωγές V1–V3,QRS>110ms με RBBB, καθυστέρηση του S κύματος στις απαγωγές V1–V2 και σπανίως με κύμα στις απαγωγές V1 ή V2. Στον αριστερό επικρατώτύπο χαμηλά δυναμικά R/S, (-)Τ στις πρόσθιες, πλάγιες και οπίσθιες απαγωγές έκτακτες κοιλιακές συστολές με μορφολογία LBBB και οριζόντιο άξονα σε δεξιό επικρατούν τύπο ή RBBB και δεξιό άξονα σε αριστερό επικρατούν τύπο. Η CMR έχει σημαντικότερη θέση από την υπερηχοκαρδιογραφία στην διάγνωση για την μέτρηση όγκων δεξιάς κοιλίας και ανάδειξη υποκινητικών περιοχών, αν και πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν η αύξηση διαστάσεων της δεξιάς και αριστερής κοιλίας που παρατηρείται σε αθλητές αντοχής .
Oi αθλητές με αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια δεν επιτρέπονται να συμμετέχουν σε συναγωνιστικά αθλήματα (ClassIIa/LevelC). Το ίδιο ισχύει και για αθλητές θετικού γονοτύπου αλλά αρνητικού φαινοτύπου. (ClassIIa/LevelC).
Οι αθλητές με παθολογικό ΗΚΓ χωρίς διαγνωσμένη νόσοθα πρέπει να εκτιμηθούν και να παρακολουθούνται περιοδικά με μαγνητική τομογραφία καρδιάς, holterρυθμού 24 ώρου και λεπτομερές οικογενειακό ιστορικό όπως και εξέταση συγγενών 1 βαθμού. (ClassIIa/LevelC).
Οι αθλητές με μυοκαρδιοπάθεια που φέρουν ήδη ICD
- Ισχύει ότι για το γενικό πληθυσμό. Η ανάγκη του αθλητή να συμμετέχει σε συναγωνιστικά αθλήματα δεν πρεπει να αποτελεί κριτήριο εμφύτευσης ICD(ClassIIa/LevelC).
- Ο αθλητής να γνωρίζει ότι ο αρρυθμιολογικός κίνδυνος παραμένει ό ίδιος απλά ο ICDμειώνει τον SCD. (ClassIIa/LevelC).
- Χρειάζεται εξατομίκευση για την συμμετοχή σε συναγωνιστικά αθλήματα αθλητών με μυοκαρδιοπάθεια και ICD μετά από προσεκτική αξιολόγηση του τύπου της μυοκαρδιοπάθειας και την ενημέρωση του αθλητή για πρόκληση αρρυθμιών κατά την άσκηση, πιθανής ενεργοποίησης ICDκαι πιθανής κάκωσης περιοχής ICD. (ClassIIb/LevelC).
Μυοκαρδίτιδα και άθληση
Σε αθλητές που έχει διεγνωσθεί μυοκαρδίτιδα
- Συστήνεται αποφυγή άθλησης για 3-6 μήνες ανάλογα της σοβαρότητας της προσβολής(ClassIIb/LevelC).
- Αθλητές με προηγηθείσα μυοκαρδίτιδα να ελέγχονται για 2 έτη (ClassIIa/LevelC).
- Η κλινική σημασία της παραμένουσας LGE είναι άγνωστη αν και προδιαθέτει σε αρρυθμιολογικό κίνδυνο. Τέτοιοι ασυμπτωματικοί ασθενείς καλό θα είναι να παραμένουν σε παρακολούθηση ακόμα και με την επιστροφή τους στην άθληση. (ClassIIΙ/LevelC).
- Αθλητής μετά από μυοκαρδίτιδα αθλείται εάν
- Η καρδιακή λειτουργία είναι φυσιολογική και
- Οι βιοδείκτες είναι φυσιολογικοί και
- Δεν παρατηρούνται κλινικά σημαντικές αρρυθμίες(ClassIIa/LevelC).
Επιμέλεια: Χρυσοχόου Χριστίνα, Διευθύντρια ΕΣΥ Α’ Καρδιολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών