Γυναίκα 68 ετών, με ατομικό αναμνηστικό δυσλιπιδαιμίας και συμπτωματικής εκτακτοσυστολικής κοιλιακής αρρυθμιογέννεσης από μηνών, με πρόσφατη αντικατάσταση της καρβεδιλόλης που ελάμβανε από φλεκαϊνίδη λόγω συγκοπτικού επεισοδίου, διεκομίσθη στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών λόγω προσυγκοπτικού επεισοδίου.
Κατά την είσοδο στο ΤΕΠ Αρ Πίεση:100/50 mmHG. Το παρακάτω ηταν το ηλεκτροκαρδιογράφημα προσέλευσης:
1 Ποια θεωρείτε πως είναι η σωστή διάγνωση;
Α) Κολπική μαρμαρυγή με βραδεία κοιλιακή ανταπόκριση.
Β) Ρυθμός διαφυγής και έκτακτες κοιλιακές συστολές.
Γ) Κοιλιακή ταχυκαρδία.
Δ) Επιταχυνόμενος ιδιοκοιλιακός ρυθμός.
Ε) Φλεβοκομβική βραδυκαρδία με έκτακτες κοιλιακές συστολές
ΣΤ) Πλήρης κκα
2 Ποιά από τις παρακάτω θεωρείτε την πιο ενδεδειγμένη στρατηγική άμεσης αντιμετώπισης ;
Α) Αντικατάσταση της φλεκαϊνίδης με άλλο αντιαρρυθμικό φάρμακο.
Β) Διακοπή αγωγής με φλεκαϊνίδη και στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση
Γ) Τοποθέτηση διαφλέβιου προσωρινού βηματοδότη
Γ) Εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη και συνέχιση αγωγής με φλεκαϊνίδη.
Δ) Σύσταση για Holter 24ωρης ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής και επανεκτίμηση με το αποτέλεσμα σε τακτική βάση.
Η σωστή απάντηση στην πρώτη ερώτηση είναι το Β.
Πέρα από την προφανή παρουσία εκτάκτων κοιλιακών συστολών (ευρύ QRS χωρίς κύμα p) που καταγράφονται στην αρχή του ΗΚ στις απαγωγές Ι, ΙΙ, ΙΙ, παρατηρείται επιπλέον ρυθμός διαφυγής με στενά κοιλιακά συμπλέγματα όπως φαίνεται καθαρά στις προκάρδιες απαγωγές. Ρυθμικά κοιλιακά συμπλέγματα (περίπου 40 bpm), απουσία κυμάτων p.
Δεν μπορούμε να μιλήσουμε για πλήρη κκα από τη στιγμή που απουσιάζει εμφανής υπερκοιλιακή δραστηριότητα
Η σωστή απάντηση στη δεύτερη ερώτηση είναι το Β
Συστήνεται διακοπή της αγωγής με φλεκαϊνίδη καθώς και οποιασδήποτε ουσίας επηρεάζει την παραγωγή και αγωγή του ερεθίσματος και στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση
Η προσωρινή διαφλέβια βηματοδότηση συνιστάται σε περιπτώσεις βραδυαρρυθμίας – βραδυκαρδίας με σημαντική αιμοδυναμική επιβάρυνση, ανθεκτικής σε ενδοφλέβια χρονότροπα φάρμακα.
Επιμέλεια: Ελευθέριος Καλλέργης, Δ/ντής ΕΣΥ Καρδιολογίας, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου