Σύνοψη: Οι ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο (PAD) βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για ισχαιμικά επεισόδια σχετιζόμενα με αθηροθρόμβωση. Η χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων αλλά αυξάνει των κίνδυνο για αιμορραγικές επιπλοκές. Σε κάθε περίπτωση η ετερογένεια στο προφίλ των ασθενών δημιουργεί προβληματισμούς στην κλινική πράξη για την επιλογή της καταλληλότερης φαρμακευτικής θεραπείας. Οι ασθενείς με PAD βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο όχι μόνο για μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια (MACE) αλλά και μείζονα θρομβωτικά επεισόδια κάτω άκρων (MALE). Συνοπτικά αναφερόμαστε σε δύο κατηγορίες ασθενών, σε αυτούς μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης και σε ασθενείς με παρουσία χρόνιας PAD. Στην οξεία φάση μετά την επαναγγείωση παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος θρομβώσεων στα κάτω άκρα. Αυξημένος κίνδυνος παρατηρείται γενικότερα τόσο μετά από επεμβάσεις επαναγγείωσης όσο και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακρωτηριασμό λόγω PAD. Μεταξύ ασθενών με χρόνια συμπτωματική PAD παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος για καρδιαγγειακά συμβάματα και ιδιαίτερα σε αυτούς με συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο.
Η περιφερική αρτηριακή νόσος (PAD) και συγεκριμένα η αθηρωματική νόσος των κάτω άκρων επηρεάζει περισσότερα από 200 εκ ασθενείς παγκοσμίως. Η κλινική εικόνα της PAD ποικίλλει και περιλαμβάνει την διαλείπουσα χωλότητα, άτυπα άλγη ή ακόμη και την κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρου (CLTI), η οποία χαρακτηρίζεται από άλγος ηρεμίας και απώλεια ιστού. Παρότι το 50% των ασθενών δεν αναφέρει συμπτώματα, η πλειονότητα (70-80% των ασθενών) συνεχίζει να εμφανίζει σταθερή συμπτωματολογία, ενώ ένα 10-20% σταδιακή συνήθως επιδείνωση η οποία σε ένα ποσοστό 5-10% θα εξελιχθεί σε κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρου στα επόμενα 5 χρόνια. Η πρόγνωση για ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία είναι ιδιαίτερα πτωχή με ποσοστό για 1 year mortality ή ακρωτηριασμό να υπερβαίνει το 25%. Η θεραπεία της PAD περιλαμβάνει φαρμακευτική αντιμετώπιση και επαναγγείωση, η οποία ενδείκνυται τόσο για την βελτίωση της συμπτωματολογίας, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής αλλά και για την αποφυγή ακρωτηριασμού. Οι ασθενείς με PAD εμφανίζουν αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα λόγω οξέων καρδιαγγειακών και θρομβωτικών συμβαμάτων.
Εικόνα 1. Ισχαιμικός κίνδυνος σε ασθενείς με P
Επιλογή καταλληλότερης αντιθρομβωτικής αγωγής
Αρχικά, πρέπει να γίνει κατηγοριοποίηση των ασθενών με PAD σε σχέση με τον κίνδυνο για MACE) αλλά και MALE) Εικ1. Η εξατομίκευση λοιπόν τόσο για τον υπολογισμό του κινδύνου για καρδιαγγειακά και θρομβωτικά επεισόδια και η σχέση μεταξύ οφέλους και πιθανών κινδύνων (αιμορραγικών επιπλοκών) είναι αυτή που πρέπει να καθορίζει και την αντιθρομβωτική θεραπεία. Μια προσέγγιση για την επιλογή της καταλληλότερης αντιθρομβωτικής θεραπείας παρουσιάζεται στον ακόλουθο αλγόριθμο (Εικ2)
Εικόνα 2. Επιλογή αντιθρομβοτικής αγωγής σε περιφερική αρτηριακή νόσο.
Αντιθρομβωτική αγωγή μετά από επαναγγείωση
Η προσέγγιση αυτή είναι απλοποιημένη και η παρουσία επιπλέον κλινικών χαρακτηριστικών και συνοσηροτήτων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η ηλικία, το ιστορικό πολλαπλών περιφερικών επαναγγειώσεων, ο τύπος των επεμβάσεων κλπ αποτελλούν σημαντικές παραμέτρους για την αξιολόγηση του ισχαιμικού κινδύνου σε ασθενείς με PAD. Προφανώς, αντιπηκτική αγωγή σε θεραπευτική δόση πρέπει να χορηγείται όπου ενδείκνυται για άλλο λόγο (μηχανική βαλβίδα, πνευμονική εμβολή, κολπική μαρμαρυγή), εκτός και αν υπάρχουν αντενδείξεις. Στην οξεία φάση της επαναγγείωσης περιφερικών αγγείων, ο κίνδυνος για MACE αλλά κυρίως για MALE είναι ιδιαιτέρως αυξημένος. (Εικ 3). Η μελέτη η οποία μελέτησε ασθενείς για MACE και MALE μετά από επαναγγείωση τόσο στην πρώιμη φάση αλλά και στη συνέχεια ήταν η VOYAGER PRO. Έγινε σύγκριση μετάξυ χορήγησης ασπιρίνης σε χαμηλή δόση ως μονοθεραπεία και του συνδυασμού ασπιρίνης και ριβαροξαμπάνης σε χαμηλή δόση, η οπόια ανέδειξε ανωτερότητα του συνδυασμού. Η χορήγηση του συνδυασμού χαμηλής δόσης ασπιρίνης και ριβαροξαμπάνης μειώνει τόσο τα MACE όσο και τα MALE μετά από επεμβάσεις επαναγγείωσης.
Figure 4.
Αντιθρομβωτική αγωγή για δευτερογενή πρόληψη
Η επιλογή της κατάλληλης αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με χρόνια PAD παραμένει ακόμα υπό μελέτη. Αρχικά, θα πρέπει να γίνει εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία. Σε ασθενείς με μικρό αιμορραγικό κίνδυνο, το επόμενο βήμα είναι η εκτίμηση του ισχαιμικού κινδύνου. . Η συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου (ειδικά το προηγηθέν ΟΕΜ) αυξάνει αρκετά τον MACΕ κίνδυνο. Σε ασθενείς με PAD και υψηλό MACE κίνδυνο συστήνεται η συγχορήγηση χαμηλής δόσης ριβαροξαμπάνης σε συνδυασμό με χαμηλή δόση ασπιρίνης. Σε ασθενείς σε DAPT με άλλη ένδειξη (πχ προηγούμενο ΟΕΜ ή PCI), συστήνεται η συνέχιση της αγωγής με Τικαγκρελόρη ή Κλοπιδογρέλη επιπλέον χαμηλής δόσης ασπιρίνης. Αντίθετα, ο κίνδυνος για MALE αυξάνεται σε ασθενείς με χρόνια PAD προ επεμβάσεων επαναιμάτωσης ή ακρωτηριασμού ιδιαίτερα σε κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρου. Συστήνεται η συγχορήγηση χαμηλής δόσης ριβαροξαμπάνης με χαμηλή δόση ασπιρίνης σε ασθενείς με PAD και υψηλό κίνδυνο για MALE. Σε περίπτωση που ασθενής βρίσκεται σε διπλή αντιαιμοπεταλιακή με Τικαγκρελόρη, μπορεί η αγωγή να διατηρηθεί. Τα δεδομένα για τον καθορισμό της αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με PAD και μικρό κίνδυνο για MACE και MALE δεν έχει ξεκαθαριστεί. Λόγω λοιπόν της αβεβαιότητας για το όφελος από τη χορήγηση αντιθρομβωτικών φαρμάκων σε αυτή την κατηγορία, η θεραπεία χαμηλού κινδύνου συμπτωματικών ασθενών με μονοθεραπεία ασπιρίνης ή κλοπιδογρέλης φαίνεται ως η πιο ασφαλής προσέγγιση σύμφωνα και με τις οδηγίες για τη θεραπεία της PAD.
Article:
Επιμέλεια: Kώστας Μπέρμπεης, καρδιολόγος