Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα συνιστούν ένα ευρύ φάσμα κλινικών καταστάσεων που κυμαίνονται από την ασταθή στηθάγχη ως το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος. Ο θωρακικός πόνος είναι συνήθως το κύριο σύμπτωμα της αθηροσκληρωτικής καρδιακής νόσου. Ωστόσο η ορθή διάγνωση δεν είναι πάντα απλή υπόθεση, ειδικά στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, λόγω του διφορούμενου τρόπου με τον οποίο ορισμένοι ασθενείς περιγράφουν τα συμπτώματα τους. Οι βιοχημικοί δείκτες και ειδικά οι καρδιακές τροπονίνες (cTns) αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της διάγνωσης, της διαστρωμάτωσης κινδύνου, της πρόγνωσης και του προσδιορισμού της βέλτιστης στρατηγικής αναφορικά με την αντιθρομβωτική αγωγή και την επαναγγείωση. Οι γιατροί πρέπει να γνωρίζουν το ευρύ φάσμα των καταστάσεων που ενδέχεται να οδηγήσουν σε αύξηση της cTn και να έχουν σαφή κατανόηση της σχετικής παθοφυσιολογίας ώστε να προχωρήσουν αξιόπιστα στη διαφοροδιάγνωση. Αυτή η ανασκόπηση επικεντρώνεται στις αιτίες αύξησης της τροπονίνης πέρα από τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Αναδρομή για σχετικά θέματα έγινε στις βιβλιοθήκες Pubmed Central και Cochrane.
Στις καρδιακές τροπονίνες ανήκουν τρεις πρωτεΐνες γνωστές ως cTnC, cTnI και cTnT, οι οποίες αλληλεπιδρούν με την τροπομυοσίνη για να σχηματίσουν το σύμπλοκο τροπονίνης-τροπομυοσίνης. Αυτό το σύμπλοκο σχηματίζει το σκελετό των ραβδωτών μυοκαρδιακών ινών και έχει ρυθμιστική λειτουργία στη σύζευξη ηλεκτρικής διέγερσης και συστολής του καρδιακού μυ. Αν τώρα τα μυοκαρδιακά κύτταρα υποστούν βλάβη από οξεία ισχαιμία ή οποιοδήποτε άλλο μηχανισμό, αυτές οι πρωτεΐνες απελευθερώνονται στην κυκλοφορία.
Η Μικτή Επιτροπή της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας και του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας επαναπροσδιόρισε το έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) ως αύξηση της cTn στον ορό πάνω από το 99ο εκατοστημόριο του υγιούς πληθυσμού αναφοράς, παρουσία ισχαιμικών σημείων και συμπτωμάτων. Επιπλέον η ακολουθία ενός προτύπου αύξησης και μετέπειτα μείωσης της τιμής της τροπονίνης αποτελεί σημαντικό συστατικό του καθολικού ορισμού του ΕΜ. Ο κύριος περιορισμός των τυπικών κιτ προσδιορισμού της cTn είναι η χαμηλή ευαισθησία τους τις πρώτες λίγες ώρες μετά το ΕΜ και συχνά κατά τη στιγμή της πρώτης επαφής με τον ασθενή λόγω της καθυστερημένης αύξησης των κυκλοφορούντων επιπέδων της cTn. Έτσι στην εδραίωση της διάγνωσης μπορεί να σπαταληθούν εως και 6-12 ώρες παρακολούθησης και διαδοχικών αιμοληψιών με αποτέλεσμα τη σημαντική καθυστέρηση της θεραπείας, πιθανά σε βάρος των ποσοστών νοσηρότητας και θνητότητας. Για να μετριασθεί αυτό το φαινόμενο έχουν αναπτυχθεί τα υψηλής ευαισθησίας αντιδραστήρια ανίχνευσης cTn. Ωστόσο, η αυξημένη ευαισθησία έρχεται με κόστος τη μειωμένη ειδικότητα. Παρόλο που η διαθεσιμότητα των κιτ υψηλής ευαισθησίας επιτρέπει την πρόωρη ανίχνευση του ΕΜ ο αριθμός των ασθενών με αυξημένες τιμές cTn στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ή σε άλλες νοσοκομειακές δομές αυξάνεται εντυπωσιακά, γεγονός που θέτει την πρόκληση της διαφοροδιάγνωσης στον κλινικό ιατρό. Παράλληλα με τη χρήση αυτών των νέων ευαίσθητων κιτ θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι μη ισχαιμικές αιτίες της αύξησης της τροπονίνης, καθώς αυτή υποδηλώνει την παρουσία και όχι τον μηχανισμό της μυοκαρδιακής βλάβης.
Μη καρδιακά αίτια αύξησης της τροπονίνης
Χρονια νεφρική ανεπάρκεια
Οξέα στεφανιαία σύνδρομα παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, η χρήση της τροπονίνης για τη διάγνωση τους είναι δυσχερής καθώς σε αυτούς τους ασθενείς τα επίπεδα της cTn μπορεί να αυξηθούν απουσία οξέος ισχαιμικού συμβάντος. Η θνησιμότητα παραμένει υψηλή στη νεφρική νόσο τελικού σταδίου παρά τη θεραπεία αιμοκάθαρσης. Περίπου το 50% αυτών των θανάτων οφείλονται σε καρδιακά αίτια. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να μην είναι διαγνωστικό σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς, καθώς οι διαταραχές της ενδοκοιλιακής αγωγής και η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι πολύ συχνές. Οι τροπονίνες χρησιμοποιούνται συχνά ως προγνωστικοί δείκτες στη νεφρική νόσο τελικού σταδίου, αν και τόσο αυτές όσο και το μυοκαρδιακό ισοένζυμο της κρεατινικής κινάσης (CKMB) ενδέχεται να παρουσιάσουν ψευδή θετικότητα σε αυτήν την ομάδα. Στους νεφροπαθείς οι τροπονίνες μπορεί να εμφανίζονται ήπια αυξημένες ενώ τα επίπεδα κρεατινικής κινάσης (CK) και του μυοκαρδιακού ισοενζύμου της (CKMB) να παραμένουν εντός του εύρους αναφοράς. Αυτό το εύρημα πιστεύεται ότι οφείλεται στο μη δεσμευμένο κλάσμα των τροπονινών στο κυταρόπλασμα των καρδιακών μυοκυττάρων, το οποίο αποτελεί περίπου το 6% του συνόλου της cTnT και του 3% της cTnI. Αν και μένει να αποδειχθεί, πιστεύεται ότι το μη δεσμευμένο κλάσμα αυξάνεται στη νεφρική ανεπάρκεια .
Ορισμένα πειράματα σε ζώα έχουν δείξει ότι το τραύμα και το στρες επάγουν την έκφραση της ισομορφής cTnT στους σκελετικούς μύες. Θεωρείται ότι η χρόνια βλάβη και η φλεγμονή των σκελετικών μυών στους αιμοκαθερόμενους ασθενείς επάγουν τη cTnT με παρόμοιο τρόπο.
Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί επίσης μια κοινή συννοσηρότητα των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια στην οποία οι τροπονίνες αυξάνονται χωρίς την παρουσία ισχαιμίας ή εμφράγματος.
Η μειωμένη νεφρική κάθαρση είναι μια άλλη προτεινόμενη εξήγηση για την αύξηση της τροπονίνης σε νεφρική ανεπάρκεια. Οι τροπονίνες είναι μεγάλα μακρομόρια και όπως και οι CK, CKMB και η λευκωματίνη αναμένεται να καθαίρονται από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Μελέτες έδειξαν ότι οι καρδιακές τροπονίνες είναι κατακερματισμένες σε ανοσοδραστικά σωματίδια μήκους 8-25 kDa, αρκετά ευαίσθητα σε διαδικασίες ανοσοπροσδιορισμού. Αν και αυτά τα θραύσματα είναι αρκετά μικρά για να απεκκριθούν από τους υγιείς νεφρούς, η νεφρική δυσλειτουργία οδηγεί τελικά σε μείωση της κάθαρσης τους. Η υγιής ανθρώπινη καρδιά είναι πάντα επιρρεπής σε μικροαπώλειες μυοκαρδιακών κυττάρων. Όμως όταν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια, η κάθαρση των θραυσμάτων τροπονίνης λόγω αυτής της «ρουτίνας» απώλειας μυοκυττάρων μειώνεται.
Στη νεφρική ανεπάρκεια η αύξηση της cTnT παρατηρείται συχνότερα από της cTnI. Η cTnI είναι λιγότερο σταθερή στο αίμα και πιο επιρρεπής σε χημικές αλλαγές, ενώ υφίσταται και υψηλότερους ρυθμούς απομάκρυνσης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Ως αποτέλεσμα θεωρείται ότι έχει πλεονέκτημα έναντι της χρήσης της cTnT σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.
Προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια
Οι ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια / οξύ πνευμονικό οίδημα αποτελούν σημαντικό ποσοστό περιστατικών στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Τα επίπεδα τροπονίνης μπορεί να αυξηθούν χωρίς εμφανή ισχαιμία στην καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτό το φαινόμενο αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τους Missov και Calzolari. Σε μια άλλη μελέτη από την ίδια ομάδα διατυπώθηκε το συμπέρασμα ότι η δυσλειτουργία των μυοκυττάρων στη χρόνια βλάβη του μυοκαρδίου οδηγεί σε βλάβη των συσταλτών πρωτεϊνών, οι οποίες στη συνέχεια υφίστανται διαρροή (leakage) στην κυκλοφορία. Οι Sato et al έχουν αναφερθεί στη συσχέτιση δυσμενέστερης πρόγνωσης των ασθενών με μη-ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια ανάλογη των επιπέδων cTnT εισαγωγής, παρότι αντιμετωπίστηκαν με τη βέλτιστη ιατρική υποστήριξη. Το γεγονός αποδόθηκε στη συνεχιζόμενη υποκλινική μυοκαρδιακή βλάβη που παρουσίαζε αυτή η υποομάδα. Η θετικότητα της δοκιμασίας τροπονίνης αναφέρθηκε ότι ήταν 10,4% και 92% χρησιμοποιώντας τα τυπικά και τα υψηλής ευαισθησίας κιτ προσδιορισμού cTnT αντίστοιχα σε 4053 ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια που συμμετείχαν στη δοκιμή Val-HeFT. Πολλές μελέτες έχουν αναφέρει ότι η τροπονίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικός δείκτης της θνητότητας, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται κιτ υψηλής ευαισθησίας.
Βλάβες του ΚΝΣ
Υπαραχνοειδής αιμορραγία
Οι καρδιακές επιπτώσεις της ενδοκράνιας αιμορραγίας περιγράφηκαν για πρώτη φορά το 1903 από τον Cushing ως μεταβολές στην αρτηριακή πίεση και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις αναφέρθηκαν για πρώτη φορά από τον Byer το 1947. Αρκετές μελέτες έκτοτε έχουν δείξει τις επιπτώσεις της υποθαλαμικής διέγερσης στο ΗΚΓ και τον καρδιακό ρυθμό με τον τραυματισμό του μυοκαρδίου να μην είναι προαπαιτούμενος για δεδομένες ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις. Πρότερα θεωρούνταν ότι η αθηροσκληρωτική στεφανιαία νόσος ή/και ο σπασμός των στεφανιαίων αγγείων αποτελούσαν τη βάση της μυοκαρδιακής βλάβης στην υποαραχνοειδή αιμορραγία, ωστόσο κάτι τέτοιο δεν έχει αποδειχθεί αγγειογραφικά. Η επαγόμενη από τη συνοδό ταχυκαρδία ή / και υπέρταση μυοκαρδιακή ισχαιμία ήταν ένας άλλος προτεινόμενος μηχανισμός.
Σήμερα, η πιο ευρέως αποδεκτή θεωρία είναι αυτή της «υπόθεσης των κατεχολαμίνών». Αρκετές μελέτες αυτοψιών αποκάλυψαν ιστολογικά σημεία πετεχειώδους αιμορραγίας και πυκνές ηωσινοφιλικές εγκάρσιες ζώνες στο μυοκάρδιο. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται «contraction band necrosis» και παρατηρείται τόσο σε ασθενείς με ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις όσο και σε αυτούς με εντελώς φυσιολογικά ΗΚΓ. Παρόμοιες βλάβες είναι επίσης ανιχνεύσιμες σε ασθενείς με φαιοχρωμοκύτωμα ή σε πειραματόζωα μετά από διέγερση του αστεροειδούς γαγγλίου ή έγχυση κατεχολαμινών. Μια αύξηση των επιπέδων των κατεχολαμινών στο πλάσμα έως και x30 είναι δυνατή, ωστόσο είναι αβέβαιο εάν η μυοκαρδιακή νέκρωση σχετίζεται με την αύξηση των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών στο πλάσμα ή στην τοπική τους έκλυση από νευρικές απολήξεις. Είναι πιθανό η οξεία εγκεφαλική βλάβη να οδηγεί σε μαζική απελευθέρωση νορεπινεφρίνης από τις συμπαθητικές νευρικές απολήξεις στο μυοκαρδιακό διάμεσο χώρο, γεγονός το οποίο στη συνέχεια μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση μυοκυττάρων και συστολική δυσλειτουργία εκτός από τη βλάβη του ίδιου του συμπαθητικού νεύρου.
Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν την επίπτωση της μυοκαρδιακής βλάβης στο 20% -40% παρουσία υποαρχνοειδούς αιμορραγίας. Περίπου το 10% αυτών των ασθενών εμφάνισαν αναστρέψιμες τμηματικές διαταραχές της κινητικότητας των τοιχωμάτων συμβατές με το μοτίβο κατανομής του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στο μυοκάρδιο παρά με κάποιο πρότυπο κατανομής στεφανιαίου αγγείου. Τη σοβαρότερη μορφή μυοκαρδιακής βλάβης που χαρακτηρίζεται και από αυξημένους βιοχημικούς δείκτες αποτελεί η «νευρογενής καρδιογενής καταπληξία» που συνήθως συνοδεύεται και από πνευμονικό οίδημα.
Μεταξύ των ασθενών με ανευρυσματικής αρχής υπαραχνοειδή αιμορραγία, η υποομάδα με τις υψηλότερες βαθμολογίες Hunt – Hess, κλιμακα η οποία χρησιμοποιείται στην αξιολόγηση της σοβαρότητας της αιμορραγίας, είχε υψηλότερα επίπεδα τροπονίνης Ι. Σε μια άλλη μελέτη αναφέρθηκε ότι η λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών με ανευρυσματικής προέλευσης υπαραχνοειδή αιμορραγία και υψηλότερα επίπεδα τροπονίνης ήταν κακή και τα ποσοστά επιπλοκών υψηλότερα. Οι συγγραφείς κατέληξαν έτσι στο συμπέρασμα ότι η cTn έχει θέση στην πρόγνωση αυτών των ασθενών.
Ισχαιμικά συμβάντα του ΚΝΣ
Μελέτες που επικεντρώθηκαν στην απελευθέρωση τροπονίνης κατά τη διάρκεια ισχαιμικών εγκεφαλικών συμβάντων κατέληξαν σε αντιφατικά αποτελέσματα, σε αντίθεση με τις μελέτες για την εγκεφαλική αιμορραγία. Τα επίπεδα τροπονίνης βρέθηκαν να αυξάνονται και είχαν προγνωστική σημασία σε ορισμένες μελέτες αλλά όχι σε κάποιες άλλες. Ως αποτέλεσμα η τροπονίνη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί αξιόπιστα ως προγνωστικός δείκτης για την ισχαιμική εγκεφαλική νόσο. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί σχετικά με την απελευθέρωση τροπονίνης στην πρώιμη φάση της εγκεφαλικής ισχαιμίας περιλαμβάνουν τη δευτεροπαθή καρδιοεμβολικής αρχής εγκεφαλική ισχαιμία (απότοκο πρωτοπαθούς μυοκαρδιακής βλάβης), την ανώμαλη ενεργοποίηση του κεντρικού νευρικού συστήματος σαν επακόλουθο της πρωτογενούς εγκεφαλικής ισχαιμίας και τις μορφές καρδιακής ανεπάρκειας που σχετίζονται με εγκεφαλική νόσο.
Πνευμονική εμβολή
Η οξεία μαζική ή υπομαζική πνευμονική εμβολή σχετίζεται από αυξημένα επίπεδα cTn στον ορό. Τα ποσοστά θετικότητας της τροπονίνης έχουν αναφερθεί από 16% ως 47% από διάφορες μελέτες και η τροπονίνη έχει προταθεί ως καθοριστικός προγνωστικός παράγοντας κινδύνου που μπορεί να συμβάλει στην απόφαση εκτέλεσης θρομβόλυσης ή εμβολτεκτομής.
Η μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να προκαλέσει καρδιογενές σοκ και οξεία διάταση της δεξιάς κοιλίας. Η ξαφνική αύξηση των απαιτήσεων σε οξυγόνο της δεξιάς κοιλίας, η αύξηση του μεταφορτίου της δεξιάς κοιλίας, η μείωση της καρδιακής απόδοσης και η απελευθέρωση ενδοθηλιοδραστικών μορίων όπως η θρομβοξάνη, η σεροτονίνη και η ενδοθηλίνη συμβάλλουν στην ισχαιμία και τη βλάβη της δεξιάς κοιλίας.
Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
Οι συνύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων καρδιαγγειακής νόσου και εν γένει οι καρδιακές συννοσηρότητες είναι συχνές στους ασθενείς με ΧΑΠ. Η αύξηση της τροπονίνης βρέθηκε να αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα της ανάγκης χρήσης μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού και της θνητότητας σε ασθενείς που είχαν εισαχθεί με οξεία παρόξυνση της ΧΑΠ. Οι μυοκαρδιακές απαιτήσεις σε ενέργεια και οξυγόνο αυξάνονται κατά τη διάρκεια της οξείας επιδείνωσης. Το μεταφορτίο της αριστερής κοιλίας αυξάνεται παράλληλα με τις αρνητικότερες τιμές της ενδοθωρακικής πίεση. Η επιδείνωση της πνευμονικής υπέρτασης, η υποξία και η υπερκαπνία συμβάλλουν επίσης στη βλάβη του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της περιόδου οξείας επιδείνωσης.
Οξεία -μη καρδιακή- κριτική νόσος
Ο όρος «ασθενής με κριτική νόσο» αναφέρεται σε άτομα που νοσηλεύονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας, ασθενείς οι οποίοι είναι συνήθως ηλικιωμένοι και με πολλαπλές συννοσηρότητες. Ωστόσο και «εύθραυστοι» κατά κανόνα ηλικιωμένοι ασθενείς οι οποίοι διαμένουν μόνοι ή σε ιδρύματα και προσκομίζονται στα τμήματα επειγόντων με ανάγκη νοσηλείας μπορούν επίσης να ανήκουν σε αυτήν την κατηγορία.
Μελέτες σε νοσηλευόμενους σε μονάδες εντατικής θεραπείας αναφέρουν ότι η τροπονίνη συχνά είναι αυξημένη σε αυτούς λόγω του αυξημένου καρδιακού έργου στο πλαίσιο αντιρρόπησης πολλαπλών συνυπαρχουσών παθήσεων, εφαρμογής θεραπειών θετικών τελοεκπνευστικών πιέσεων, ινότροπης υποστήριξης ή υψηλών θερμοκρασιών σώματος. Αυτοί οι ασθενείς έχουν συνήθως υψηλότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Η υπόταση, η αναιμία και τα μικροαγγειακά φαινόμενα επηρεάζουν αρνητικά την οξυγόνωση. Η αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνου του μυοκαρδίου, το αυξημένο τοιχωματικό στρες , η υπέρταση, η ταχυκαρδία, η πνευμονική εμβολή ή η παρουσία τοξινών στο πλαίσιο σήψης μπορούν να προκαλέσουν βλάβη του μυοκαρδίου. Η τροπονίνη μπορεί να αυξηθεί παροδικά σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα εύρημα που σχετίζεται με την αυξημένη διαπερατότητα της μεμβράνης (leakage). Οι παράγοντες με κατασταλτική δράση στο μυοκάρδιο που απελευθερώνονται στη σήψη και σε άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις, επάγουν τον κατακερματισμό της τροπονίνης σε σωματίδια χαμηλού μοριακού βάρους in situ. Αυτά τα θραύσματα εκκρίνονται στην κυκλοφορία παρουσία αυξημένης διαπερατότητας μεμβράνης. Καθώς δεν υπάρχει νέκρωση, η βλάβη των μυοκυττάρων δεν είναι μόνιμη και η καταστολή του μυοκαρδίου είναι αναστρέψιμη σε ασθενείς που αναρρώνουν από τη σήψη.
Υψηλής έντασης άσκηση
Τα ανταγωνιστικά αθλήματα αντοχής έχει προταθεί ότι σχετίζονται με αυξήσεις στους καρδιακούς βιοδείκτες, ειδικά των cTn. Διάφορες μελέτες στη βιβλιογραφία έχουν αναφέρει ένα ευρύ φάσμα ποσοστών για την αύξηση της τροπονίνης, έως και κατά 78%. Η χρήση διαφορετικών κιτ προσδιορισμού τροπονίνης είναι η πιθανή αιτία αυτού του μεγάλου εύρους αποτελεσμάτων. Η παθοφυσιολογία και η πιθανή κλινική επίδραση της αύξησης της cTn έχουν αναλυθεί σε πολλές μελέτες, ωστόσο δεν υπάρχει σύμπνοια. Οι Middleton et al πρότειναν ότι η αυξημένες ανάγκες του μυοκαρδίου που σχετίζονται με την άσκηση αντοχής θα μπορούσε φυσιολογικά να αυξήσει την απελευθέρωση των καρδιακών τροπονινών. Μια άλλη πρόταση ήταν ότι το στρες προκαλεί υπερέκκριση ελευθέρων ριζών, οι οποίες με τη σειρά τους οδηγούν σε παροδική αύξηση της διαπερατότητας της μεμβράνης και σε διαρροή τροπονίνης από το κυτοσόλιο. Μια πρόσφατη μελέτη σε αρουραίους υποστήριξε αυτήν την υπόθεση καθώς διαπίστωσε ότι η αύξηση στον ορό της cTn αντιστοιχούσε χρονικά με την αύξηση της συγκέντρωσης της μυοκαρδιακής μηλονδιαλδεΰδης, ενός δείκτη που σχετίζεται με την παρουσία ελευθέρων ριζών. Η αφυδάτωση, η αιμοσυμπύκνωση και η τροποποίηση των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας έχει θεωρηθεί επίσης ότι σχετίζονται με αυξημένη διαπερατότητα της μεμβράνης κατά την άσκηση. Οι Hickman et al πρότειναν ότι η παροδική ισχαιμία οδηγεί σε σχηματισμό φυσαλίδων στην κυτταροπλασματική μεμβράνη, οδηγώντας σε απελευθέρωση cTn.
Ανεξάρτητα από τον μηχανισμό, η κινητική της ασυμπτωματικής απελευθέρωσης cTn μετά από έντονη άσκηση με πρώιμη αιχμή και γρήγορη ομαλοποίηση ακολουθεί ένα αρκετά διαφορετικό μοτίβο από αυτό που παρατηρείται στα οξεία στεφανιαία σύνδρομα. Η διάρκεια και η ένταση της άσκησης καθώς και η διανυθείσα απόσταση αποτελούν τους προτεινόμενους παράγοντες κινδύνου για αύξηση της cTn. Ωστόσο αποδείχθηκε ότι το τρέξιμο ακόμη και για μικρή απόσταση θα μπορούσε να οδηγήσει σε σημαντική απελευθέρωση cTn σε μη προπονημένα άτομα. Η αύξηση της τροπονίνης δεν βρέθηκε να σχετίζεται με οποιαδήποτε λειτουργική βλάβη χρησιμοποιώντας είτε την υπερηχοκαρδιογραφία είτε τον μαγνητικό καρδιακό συντονισμό. Υπό το φως της τρέχουσας γνώσης, δεν φαίνεται να υπάρχει προγνωστική αξία της αύξησης της τροπονίνης από την άσκηση.
Άμεσο καρδιακό τραύμα
Το άμεσο καρδιακό τραύμα μπορεί να προκαλέσει αύξηση της τροπονίνης λόγω της διαταραχής της ακεραιότητας των καρδιακών μυοκυττάρων. Οι Velhamos et al μελέτησαν 333 ασθενείς με άμεση προκάρδια πλήξη για να εξετάσουν την προγνωστική αξία των επιπέδων τροπονίνης. Η σειριακή μελέτη του ΗΚΓ και των τιμών τροπονίνης και η επιλεκτική ηχοκαρδιογραφική εξέταση αποκάλυψαν ότι η συνδυαστική αξιολόγηση του ΗΚΓ και της cTnT είχε αρνητική προγνωστική αξία 100% στο αμβλύ τραύμα, ενώ η αντίστοιχη τιμή για τη cTnI ήταν 94%.
Καρδιακά αίτια αύξησης της τροπονίνης εκτός των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων
Οξεία περικαρδίτιδα
Παρόλο που τροπονίνες δεν ανιχνεύονται στο περικάρδιο, αυτές μπορεί να αυξηθούν λόγω της εμπλοκής του επικαρδίου στη φλεγμονώδη διαδικασία. Επιπρόσθετα μυοκαρδιακή βλάβη κάποιου βαθμού μπορεί να λάβει χώρα με το μοτίβο απελευθέρωσης τροπονίνης σε οξεία περικαρδίτιδα να μιμείται εκείνο των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Θα πρέπει επίσης να έχουμε κατά νου ότι αυτές οι δύο οντότητες μπορεί και να συνυπάρχουν, πράγμα που σημαίνει ότι οι τροπονίνες δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη διαφορική διάγνωση του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου από την οξεία περικαρδίτιδα. Σε αντίθεση με τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, εδώ η αύξηση της τροπονίνης δεν συσχετίζεται με κακή πρόγνωση.
Οξεία φλεγμονώδης μυοκαρδίτιδα
Η οξεία μυοκαρδίτιδα μπορεί να μιμείται το ΕΜ καθώς ο πόνος στο στήθος, οι τμηματικές ανωμαλίες κινητικότητας του τοιχώματος και η νέκρωση του μυοκαρδίου που υπαινίσσεται η αύξηση της τροπονίνης υπάρχουν και στις δύο συνθήκες. Έχει επίσης βρεθεί ότι η τροπονίνη είναι πιο ευαίσθητη από τη CK-MB και συσχετίζεται καλύτερα με την εμφάνιση συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας 1 μήνα μετά την οξεία μυοκαρδίτιδα. Το χρονικό διάστημα παραμονής των παθολογικών επιπέδων τροπονίνης εξαρτάται από τη σοβαρότητα της φλεγμονής.
Ταχυκαρδία
Η υπερκοιλιακή ή κοιλιακή ταχυκαρδία, η κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση ή οποιαδήποτε άλλη ταχυκαρδία μπορεί να προκαλέσει αύξηση της τροπονίνης αυξάνοντας τις απαιτήσεις σε οξυγόνο του μυοκαρδίου, ακόμα και χωρίς επικαρδιακή αγγειακή στένωση. Η προσωρινή βλάβη των μυοκυττάρων λόγω των τοπικών αιμοδυναμικών παραμέτρων είναι ο μηχανισμός που ευθύνεται για αυτό το φαινόμενο.
Η εκλεκτική καρδιομετατροπή, χρησιμοποιώντας εκφορτίσεις συνεχούς ρεύματος έως 1370 V, δεν συσχετίστηκε με σημαντική αύξηση της τροπονίνης. Ωστόσο οι πολλαπλές απινιδώσεις επί κοιλιακής μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια προσπαθειών καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης αυξάνουν τα επίπεδα τροπονίνης στον ορό, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος.
Ψευδώς θετική αύξηση της τροπονίνης
Οι μετρήσεις της τροπονίνης σπάνια είναι επιρρεπείς σε ψευδώς θετική αύξηση ελλείψει καρδιακών ή μη καρδιακών αιτιών. Η παρουσία ινώδους στα δείγματα ή ενδογενών αντισωμάτων που παρεμβαίνουν στις διαδικασίες ανοσοπροσδιορισμού που χρησιμοποιούνται από τα διάφορα κιτ είναι οι πιο συχνές αιτίες. Τα ενδογενή αντισώματα περιλαμβάνουν το ρευματοειδή παράγοντα ή ετερόφιλα αντισώματα, τα οποία αναπτύσσονται έναντι ζωικών ανοσοσφαιρινών. Η συχνή επαφή με ζώα, η ένεση ζωικών αντισωμάτων για ορισμένες διαδικασίες απεικόνισης και θεραπείας, οι ανοσοθεραπείες, οι εμβολιασμοί και οι μεταγγίσεις αίματος μπορούν να προκαλέσουν την παραγωγή παρεμβαλλόμενων αντισωμάτων. Για την αποφυγή τέτοιων παρεμβολών προτείνεται η χρήση υπερφυγοκέντρησης η οποία έχει αναφερθεί ότι μείωσε ικανοποιητικά τη συχνότητα των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Άλλες στρατηγικές περιλαμβάνουν την αραίωση, τη χρήση σωληναρίων ετεροφιλικού αποκλεισμού, τη χρήση αντιδραστηρίων αναστολής ανοσοσφαιρίνης ή την καταβύθιση σε πολυαιθυλενογλυκόλη . Ακόμα, έχουν αναπτυχθεί σύγχρονα αντιδραστήρια μέσω της προσθήκης μη ειδικών αντισωμάτων αποκλεισμού για την πρόληψη των παρεμβολών, ωστόσο εξακολουθούν να υπάρχουν ασθενείς των οποίων οι ιδιαίτερες καταστάσεις υπερβαίνουν την ικανότητα αποκλεισμού αυτών των αντιδραστηρίων.
Συμπέρασμα
Αν και οι καρδιακές τροπονίνες έχουν γίνει αποδεκτές ως το πρότυπο στη διάγνωση και τη διαστρωμάτωση του κινδύνου των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, η εσφαλμένη ερμηνεία των επιπέδων τους στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ή σε άλλους χώρους του νοσοκομείου μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όσον αφορά τη διάγνωση και την επιλογή κατάλληλων θεραπευτικών στρατηγικών. Οι ιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν τις μη ισχαιμικές αιτίες της αύξησης της τροπονίνης, καθώς και την παθοφυσιολογία και τον κλινικό τους αντίκτυπο σε μια προσπάθεια να αποτρέψουν περιττές επεμβατικές και μη θεραπείες και εισαγωγές σε μονάδες αντιμετώπισης καρδιοπαθών.
Πηγή: Troponin elevation in conditions other than acute coronary syndromes
Asli Tanindi and Mustafa Cemri
Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 597–603.doi: 10.2147/VHRM.S24509
Επιμέλεια: Δημήτρης Λεμπιδάκης, Ειδικευόμενος Ιατρός Καρδιολογικής κλινικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου