FAME 3: υπεροχή του μπαϊπάς επί της αγγειοπλαστικής στην στεφανιαία νόσο 3 αγγείων

Στη μελέτη FAME 3 έγινε άμεση σύγκριση δύο μεθόδων καρδιακής επαναγγείωσης σε 1500 ασθενείς με στεφανιαία νόσο 3 αγγείων, σε 48 κέντρα σε όλο τον κόσμο, χωρίς νόσο στελέχους, οι οποίοι είχαν θεωρηθεί εξίσου κατάλληλοι από την ομάδα καρδιάς, τόσο για αγγειοπλαστική όσο και για αορτοστεφανιαία παράκαμψη δηλαδή για μπαϊπάς-CABG. Eιδικότερα, η αγγειοπλαστική, καθοδηγούμενη από λειτουργική αξιολόγηση της ισχαιμίας μέσω της κλασματικής εφεδρείας ροής (FFR) απέτυχε να δείξει υπεροχή έναντι της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, στη μείωση των κύριων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών και εγκεφαλικών συμβαμάτων. φάνηκε πως οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική είχαν υψηλότερο ποσοστό θανάτου από οποιαδήποτε αιτία, εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή νέας επέμβασης επαναγγείωσης, έναντι εκείνων που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση, αποτυγχάνοντας στο όριο μη κατωτερότητας, όπως από τους ερευνητές. Η μελέτη FAME 3, παρουσιάστηκε στο TCT 2021 και δημοσιεύτηκε ταυτόχρονα στο New England Journal of Medicine.Στη μελέτη FAME 3, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με FFR καθοδηγούμενη PCI είχαν υψηλότερο ποσοστό θανάτου από οποιαδήποτε αιτία, έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο ή επαναλαμβανόμενη επαναγγείωση από εκείνους που έλαβαν θεραπεία με χειρουργική επέμβαση, χωρίς το περιθώριο μη κατωτερότητας που καθορίστηκε από τους ερευνητές.

Όσον αφορά τα επιμέρους στοιχεία του κύριου καταληκτικού σημείου, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ PCI και CABG, αν και τα ποσοστά συμβάντων, εκτός από το εγκεφαλικό επεισόδιο, ήταν αριθμητικά υψηλότερα με την PCI. Οι ασθενείς με λιγότερο πολύπλοκη στεφανιαία νόσο, εκείνοι με χαμηλή βαθμολογία SYNTAX (< 23), τα πήγαν καλύτερα με την PCI παρά με τη χειρουργική επέμβαση CABG, αλλά οι ερευνητές προειδοποιούν ότι η ανάλυση υποομάδας δημιουργεί μόνο υποθέσεις. 

Αυτή η μελέτη παρέχει τόσο στους γιατρούς όσο και στους ασθενείς περισσότερα σύγχρονα δεδομένα και πληροφορίες σχετικά με τις επιλογές και τα αναμενόμενα αποτελέσματα σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο, δήλωσε ο επικεφαλής ερευνητής William Fearon, MD

(Stanford University School of Medicine, CA), κατά τη διάρκεια συνέντευξης Τύπου που ανακοίνωσε τα αποτελέσματα. “Εάν είστε ασθενής με λιγότερο πολύπλοκη νόσο, νομίζω ότι μπορείτε να αισθάνεστε άνετα ότι θα έχετε ένα ισοδύναμο αποτέλεσμα με την καθοδηγούμενη από FFR PCI. Εάν έχετε πιο πολύπλοκη νόσο, τουλάχιστον με βάση τα αποτελέσματα εδώ, τα οποία περιελάμβαναν επαναλαμβανόμενη επαναγγείωση, παρακάμψτε την PCI και υποβληθείτε σε χειρουργείο που είχε καλύτερη απόδοση”.

Η Roxana Mehran, MD (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Νέα Υόρκη, Νέα Υόρκη), η οποία συντόνισε τη συνέντευξη Τύπου, αμφισβήτησε αυτήν την ερμηνεία, λέγοντας ότι είναι ανησυχητικό να βλέπεις θετικά τις αναλύσεις της υποομάδας υπό το φως του FAME 3 που δεν έχει το περιθώριο μη κατωτερότητας στο πρωτεύον τελικό σημείο. Η μελέτη απέτυχε να αποδείξει τη μη κατωτερότητα, τόνισε, και όλες οι μετέπειτα αναλύσεις θα πρέπει να θεωρούνται ως προς τη δημιουργία υποθέσεων. “Είναι μια παρατήρηση που θα απαιτούσε πιθανές τυχαιοποιημένες δοκιμές για να επικυρωθεί”, είπε ο Mehran. Ο Fearon, από την

πλευρά του, παραδέχτηκε ότι το παρατηρούμενο όφελος σε ασθενείς με χαμηλή βαθμολογία SYNTAX θα πρέπει να θεωρηθεί ως υπόθεση σε αυτό το σημείο.

Ο Patrick Myers, MD (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Λωζάνης, Ελβετία), εκλεγμένος γενικός γραμματέας της Ευρωπαϊκής Ένωσης Καρδιοθωρακικής Χειρουργικής (EACTS), είπε ότι η κλινική δοκιμή FAME 3 επιβεβαιώνει την υπεροχή της χειρουργικής CABG σε σύγκριση με τις πιο σύγχρονες τεχνολογίες PCI.

“Αυτή ήταν μια καλά διεξαχθείσα, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή που ξεκίνησε από ερευνητές”, είπε ο Myers στο TCTMD. “Το σκεπτικό ήταν πολύ λογικό και πιστεύω ότι οι ερευνητές πρέπει πραγματικά να επαινεθούν για αυτό που έκαναν. Τα αποτελέσματα είναι εντυπωσιακά. Εάν πάρουμε τα στοιχεία από αυτή τη δοκιμή, καθώς και από προηγούμενες δοκιμές, είναι ένα πολύ πειστικό αποτέλεσμα που επιβεβαιώνει την υπεροχή της CABG έναντι της PCI στη στεφανιαία νόσο τριών αγγείων”.

Επιπλέον, ο Ajay Kirtane, MD (NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, Νέα Υόρκη, Νέα Υόρκη), είπε ότι “η FAME 3 υποστηρίζει το πρότυπο περίθαλψης για ασθενείς με στεφανιαία νόσο τριών αγγείων. Οι ασθενείς θα πρέπει να απομακρυνθούν από το τραπέζι και θα πρέπει να συζητήσουμε τη θεραπεία με τους χειρουργούς“, είπε στο TCTMD. “Επίσης, αυτά είναι μόνο δεδομένα ενός έτους και εάν οποιεσδήποτε προηγούμενες μελέτες είναι προβλέψεις για το τι θα συμβεί, οι καμπύλες [συμβάντος] θα εξαπλωθούν με την πάροδο του χρόνου, ιδιαίτερα για αυτούς τους ασθενείς υψηλότερης πολυπλοκότητας. Εάν σε 1 χρόνο υπάρχει ήδη αυτό το όφελος της χειρουργικής επέμβασης, νομίζω ότι αυτό είναι αρκετά υποστηρικτικό για μια χειρουργική προσέγγιση σε αυτούς τους ασθενείς”.

Στις κατευθυντήριες γραμμές των ΗΠΑ για τη θεραπεία της σταθερής ισχαιμικής καρδιοπάθειας, το CABG είναι μια σύσταση κατηγορίας 1 (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β) για τη θεραπεία ασθενών με νόσο τριών αγγείων, με τις κατευθυντήριες γραμμές να αναφέρουν ότι “είναι λογικό” να επιλέγεται το CABG έναντι του PCI σε ασθενείς με σύνθετη τριαγγειακή στεφανιαία νόσο (SYNTAX score > 22) που είναι καλοί υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση. Το PCI, σε αυτήν τη ρύθμιση, είναι μια σύσταση IIb, που σημαίνει ότι έχει “αβέβαιο

όφελος”.

Με τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές για την επαναγγείωση του μυοκαρδίου, η PCI αποτελεί σύσταση κατηγορίας 1Α για τη θεραπεία ασθενών με νόσο των τριών αγγείων και χαμηλή βαθμολογία SYNTAX (≤ 22). Ωστόσο, για όσους έχουν μεσαίο προς υψηλό σκορ SYNTAX, η PCI δεν συνιστάται (κατηγορία III). Αντίθετα, η χειρουργική επέμβαση CABG αποτελεί σύσταση κατηγορίας 1Α σε ασθενείς ανεξάρτητα από τη βαθμολογία SYNTAX.

Οι δοκιμές FAME που δοκιμάζουν τη χρήση του FFR σε διαφορετικά κλινικά σενάρια χρονολογούνται περισσότερο από μια δεκαετία. Το 2009, η δοκιμή FAME έδειξε ότι η καθοδηγούμενη από FFR PCI μείωσε τον κίνδυνο θνησιμότητας από κάθε αιτία, έμφραγμα του

μυοκαρδίου ή επαναλαμβανόμενης επαναγγείωσης σε σύγκριση με την καθοδηγούμενη από αγγειογραφία PCI. Στο FAME 2, μια δοκιμή που διακόπηκε νωρίς, η καθοδηγούμενη από FFR PCI συν η βέλτιστη ιατρική θεραπεία ήταν ανώτερη από την ιατρική θεραπεία μόνο σε ασθενείς με σταθερή ισχαιμική καρδιοπάθεια, ένα όφελος που οφείλεται σε χαμηλότερο ποσοστό επείγουσας επαναγγείωσης.

Αυτό έθεσε τη βάση για τη μελέτη FAME 3, μια δοκιμή μη κατωτερότητας που περιελάμβανε 1.500 ασθενείς με στεφανιαία νόσο τριών αγγείων που τυχαιοποιήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση CABG ή PCI με καθοδήγηση από FFR. Όλοι οι ασθενείς είχαν στηθάγχη και/ή ενδείξεις ισχαιμίας του μυοκαρδίου και ήταν επιδεκτικοί είτε σε χειρουργική επέμβαση είτε σε PCI, όπως καθορίστηκε από την ομάδα της καρδιάς. Ασθενείς με νόσο στελέχους δεν συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Με PCI, οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία με το στεντ zotarolimus Resolute Integrity (Medtronic) εάν το FFR μετρήθηκε ≤ 0,80, τιμή που υποδηλώνει αναστρέψιμη ισχαιμία με βάση τις προηγούμενες μελέτες FAME.

Σε 1 έτος, το πρωτεύον σύνθετο τελικό σημείο θανάτου από οποιαδήποτε αιτία, MI, εγκεφαλικό επεισόδιο ή επαναλαμβανόμενη επαναγγείωση εμφανίστηκε στο 10,6% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με καθοδηγούμενη από FFR PCI και στο 6,9% αυτών που έλαβαν θεραπεία με χειρουργική επέμβαση CABG (HR 1,5, 95% CI 1.1-2.2), μια διαφορά που απέτυχε να καταδείξει τη μη κατωτερότητα της PCI. Το σύνθετο καταληκτικό σημείο θανάτου από κάθε αιτία, MI ή εγκεφαλικού επεισοδίου εμφανίστηκε στο 7,3% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με PCI και στο 5,2% των ασθενών που έλαβαν CABG (HR 1,4, 95% CI 0,9-2,1).

Από την άλλη πλευρά, ο κίνδυνος μεγάλης αιμορραγίας, αρρυθμίας και οξείας νεφρικής βλάβης ήταν υψηλότερος με τη χειρουργική επέμβαση.

Όσον αφορά τον κίνδυνο MACCE σύμφωνα με τη βαθμολογία SYNTAX, το σύνθετο πρωτεύον τελικό σημείο μεταξύ εκείνων με χαμηλή βαθμολογία SYNTAX εμφανίστηκε στο 5,5% όσων έλαβαν θεραπεία με PCI σε σύγκριση με 8,6% στο σκέλος CABG. Για τα άτομα με ενδιάμεση και υψηλή βαθμολογία SYNTAX, ο κίνδυνος θανάτου από οποιαδήποτε αιτία, MI, εγκεφαλικό επεισόδιο ή επαναλαμβανόμενη επαναγγείωση ήταν υψηλότερος μεταξύ αυτών που έλαβαν θεραπεία με PCI.

Ο Gregg Stone, MD (Icahn School of Medicine στο Mount Sinai), ο οποίος συντόνισε την καθυστερημένη συνεδρία της κλινικής δοκιμής, είπε ότι δεν ήθελε να ακούγεται “σαν απολογητής” για την PCI, αλλά επεσήμανε ότι το ποσοστό συμβάντων πρωταρχικού καταληκτικού σημείου ήταν αρκετά χαμηλό, το οποίο κατέστησε αναγκαία την προσθήκη επαναλαμβανόμενης επαναγγείωσης ως μέρος του σύνθετου.

Για τα σκληρά τελικά σημεία – θάνατος, MI ή εγκεφαλικό – υπήρχε μια μικρότερη διαφορά 2,1% που ευνοούσε τη χειρουργική επέμβαση, σημείωσε.

Ο επεμβατικός καρδιολόγος Ran Kornowski, MD (Rabin Medical Center, Petah Tikva, Ισραήλ), είπε ότι το FAME 3 δείχνει ότι οι χειρουργοί και οι παρεμβατικοί επιτυγχάνουν εξαιρετικά αποτελέσματα σε ασθενείς και με τις δύο στρατηγικές, “αλλά καλύτερα αποτελέσματα με τη χειρουργική επέμβαση, χωρίς αμφιβολία”. Η ανάλυση υποομάδας ασθενών που διαστρωματώνονται με τη βαθμολογία SYNTAX, πρόσθεσε, μπορεί να είναι χρήσιμη στην κλινική πράξη, αν και χρειάζονται μακροπρόθεσμα δεδομένα πέραν του 1 έτους προτού εξαχθούν συμπεράσματα από αυτήν την υποανάλυση.

Ο Marc Ruel, MD (University of Ottawa Heart Institute, Καναδάς), είπε ότι τα αποτελέσματα της δοκιμής τον εξέπληξαν.

Προσωπικά, έκανα λάθος“, είπε στο TCTMD. “Πίστευα πραγματικά ότι τα αποτελέσματα ενός έτους του FAME 3 θα έδειχναν μη κατωτερότητα. Το έλεγα αυτό σε πολλούς ανθρώπους γιατί όταν κοιτάζετε τα SYNTAX, FREEDOM, NOBLE και EXCEL—τις τέσσερις κύριες δοκιμές [σύγκριση CABG έναντι PCI]— οι καμπύλες συμβάντων αρχίζουν να διαχωρίζονται στα 2 έως 3 χρόνια. Στο SYNTAX δεν υπήρχε διαφορά στο 1 έτος. Στο EXCEL δεν υπήρχε διαφορά, το ίδιο με το NOBLE. Στο FREEDOM, χρειάστηκαν 2 ή 3 χρόνια για να χωρίσουν οι καμπύλες”. 

Δεδομένου του πρώιμου διαχωρισμού των καμπυλών συμβάντων στο FAME 3, ο Ruel, όπως και ο Kirtane, αναμένει ότι η διαφορά στα κλινικά αποτελέσματα θα είναι ακόμη πιο έντονη στη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση.

Όσον αφορά το γιατί το FAME 3 απέτυχε να δείξει ότι η PCI δεν ήταν κατώτερη από τη χειρουργική επέμβαση, ο Ruel είπε ότι οι χειρουργοί βελτιώνονται στην εκτέλεση της διαδικασίας, με αυξημένη εστίαση στη μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών, ιδιαίτερα του κινδύνου εγκεφαλικού. Οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούν οι χειριστές στο FREEDOM και στο SYNTAX είναι πλέον ξεπερασμένες, πρόσθεσε, σημειώνοντας ότι από τότε που δημοσιεύτηκαν αυτές οι δοκιμές, η χειρουργική κοινότητα έχει ξεκινήσει σαρωτικές πρωτοβουλίες βελτίωσης της ποιότητας.

“Οι χειρούργοι έχουν συνεννοηθεί”, είπε ο Ρουέλ. “Δεν υπάρχει ιατρική ή χειρουργική ειδικότητα, από όλες τις ειδικότητες της ιατρικής, που να ελέγχονται τόσο έντονα όσο η καρδιοχειρουργική”. Σήμερα, δίνεται μεγαλύτερη προσοχή στον περιορισμό του κινδύνου εγκεφαλικού και δίνεται μεγαλύτερη έμφαση στη βελτιστοποίηση των φαρμάκων δευτερογενούς πρόληψης. Ως αποτέλεσμα, τα ποσοστά κλινικών συμβάντων στις σύγχρονες δοκιμές CABG είναι περίπου τα μισά από αυτά που ήταν στο FREEDOM και το SYNTAX, είπε.

Με αυτές τις βελτιώσεις, και τώρα αυτά τα αποτελέσματα από το FAME 3, τα δεδομένα δείχνουν ότι “το στεντ δεν μπορεί να συγκριθεί με τη χειρουργική επέμβαση”, είπε ο Ruel.

Στο TCTMD, ο Kirtane είπε ότι τα αποτελέσματα που υπονοούν καλύτερα αποτελέσματα σε 1 χρόνο με PCI σε άτομα με λιγότερο σύνθετη στεφανιαία νόσο ταιριάζουν με την κλινική του εμπειρία.

“Γενικά, υπάρχουν χειρουργοί όπου, ακόμη και αν υπάρχει ασθενής τριών αγγείων με εστιακή νόσο, θα παρουσιάσουν το PCI ως επιλογή”, είπε. “Και σαφώς, υπάρχει πολυαγγειακή νόσος όπου λέω στον ασθενή ότι πρέπει να χειρουργηθεί και δεν θα διασκεδάσω καν την ιδέα της PCI. Οι κλινικοί γιατροί στην πράξη το κάνουν ήδη και έχουν μια λογική αίσθηση του ποια θα ήταν τα αποτελέσματα. Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνουν όσα γνωρίζουμε ήδη για την πολυαγγειακή νόσο και επιβεβαιώνουν την ανατομική διαστρωμάτωση αυτών των ασθενών,

η οποία είναι πολύ σημαντική”.

Όσον αφορά το γιατί το FAME 3 απέτυχε να δείξει ότι η PCI δεν ήταν κατώτερη από τη χειρουργική επέμβαση, ο Ruel είπε ότι οι χειρουργοί βελτιώνονται στην εκτέλεση της διαδικασίας, με αυξημένη εστίαση στη μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών, ιδιαίτερα του κινδύνου εγκεφαλικού. Οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούν οι χειριστές στο FREEDOM και στο SYNTAX είναι πλέον ξεπερασμένες, πρόσθεσε, σημειώνοντας ότι από τότε που δημοσιεύτηκαν αυτές οι δοκιμές, η χειρουργική κοινότητα έχει ξεκινήσει σαρωτικές πρωτοβουλίες βελτίωσης της ποιότητας.

“Οι χειρούργοι έχουν συνεννοηθεί”, είπε ο Ρουέλ. “Δεν υπάρχει ιατρική ή χειρουργική ειδικότητα, από όλες τις ειδικότητες της ιατρικής, που να ελέγχονται τόσο έντονα όσο η καρδιοχειρουργική”. Σήμερα, δίνεται μεγαλύτερη προσοχή στον περιορισμό του κινδύνου εγκεφαλικού και δίνεται μεγαλύτερη έμφαση στη βελτιστοποίηση των φαρμάκων δευτερογενούς πρόληψης. Ως αποτέλεσμα, τα ποσοστά κλινικών συμβάντων στις σύγχρονες δοκιμές CABG είναι περίπου τα μισά από αυτά που ήταν στο FREEDOM και το SYNTAX, είπε.

Με αυτές τις βελτιώσεις, και τώρα αυτά τα αποτελέσματα από το FAME 3, τα δεδομένα δείχνουν ότι “το στεντ δεν μπορεί να συγκριθεί με τη χειρουργική επέμβαση”, είπε ο Ruel.

Στο TCTMD, ο Kirtane είπε ότι τα αποτελέσματα που υπονοούν καλύτερα αποτελέσματα σε 1 χρόνο με PCI σε άτομα με λιγότερο σύνθετη στεφανιαία νόσο ταιριάζουν με την κλινική του εμπειρία.

“Γενικά, υπάρχουν χειρουργοί όπου, ακόμη και αν υπάρχει ασθενής τριών αγγείων με εστιακή νόσο, θα παρουσιάσουν το PCI ως επιλογή”, είπε. “Και σαφώς, υπάρχει πολυαγγειακή νόσος όπου λέω στον ασθενή ότι πρέπει να χειρουργηθεί και δεν θα διασκεδάσω καν την ιδέα της PCI. Οι κλινικοί γιατροί στην πράξη το κάνουν ήδη και έχουν μια λογική αίσθηση του ποια θα ήταν τα αποτελέσματα. Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνουν όσα γνωρίζουμε ήδη για την πολυαγγειακή νόσο και επιβεβαιώνουν την ανατομική διαστρωμάτωση αυτών των ασθενών,η οποία είναι πολύ σημαντική”.

Συνολικά, το FAME 3 έδειξε ότι το PCI χρειάζεται ακόμα βελτίωση, είπε ο Kirtane. Ενώ οι χειριστές χρησιμοποιούσαν σύγχρονα στεντ με καθοδήγηση FFR, η χρήση της ενδαγγειακής απεικόνισης ήταν χαμηλή, σημείωσε. Η ενδαγγειακή απεικόνιση χρησιμοποιήθηκε μόλις στο

11,7% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με PCI, κάτι που είναι εντελώς απαράδεκτο σε περίπλοκη, πολυαγγειακή νόσο, είπε ο Kirtane.

Όσον αφορά την κλινική του προοπτική, ο Ruel είπε ότι η CABG θα πρέπει να είναι η προτιμώμενη προσέγγιση για όλους τους ασθενείς με πολυαγγειακή ΣΝ με “χαμηλή επικινδυνότητα”. “Αν είχα έναν ασθενή που είχε υψηλή επικινδυνότητα για επέμβαση, είχε σημαντικές συννοσηρότητες, που δεν ήταν κινητοποιημένος ή που είχε κακή ποιότητα ζωής λόγω άλλων παθήσεων, τότε η PCI έχει πολύ σημαντικό ρόλο”, είπε.

 Γράφει ο Χριστόφορος Σ. Κωτούλας, Καρδιοθωρακοχειρουργός

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Ποιο το όφελος της πρώιμης επαναιμάτωσης αναλόγως της έκτασης της ισχαιμίας και της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας;

Επιμέλεια: Δημήτριος Αλεξόπουλος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Πρόεδρος Ελληνικού Ινστιτούτου Επεμβατικής Καρδιολογίας & Καρδιαγγειακή...

Η πρώτη επίσημη εκτίμηση του ΕΟΔΥ για το ιό Langya που βρέθηκε στην Κίνα

Προς το παρόν δεν υπάρχει λόγος για ιδιαίτερη ανησυχία αναφορικά με τον νέο ιό Langya henipavirus (LayV) που ανιχνεύθηκε στην Κίνα, σύμφωνα...

Ταξίδια: Τι να προσέχετε όταν τρώτε στις διακοπές. Οι συστάσεις του ΕΟΔΥ

Τι να προσέχουμε όταν τρώμε εκτός σπιτιού στον τόπο όπου παραθερίζουμε. Συμβουλές για προορισμούς εκτός αλλά και εντός Ελλάδας, από τον ΕΟΔΥ

Ετικέτες