ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΤΙΣ ΝΟΣΟΥΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΟ 2021

Εισαγωγή

Το 2017, δόθηκαν  στη δημοσιότητα οι κατευθυντήριες οδηγίες στην διάγνωση και διαχείρισητων ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο(PAD).Έκτοτε, αποτελέσματα μεγάλων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών καθώς επίσης και καταγραφών έχουν συμβάλλει δραματικά στην τροποποίηση του πεδίου των αντιθρομβωτικών επιλογών σε αυτούς τους ασθενείς δίνοντας έμφαση τόσο στη πρόληψη των μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (MACE), όσο και στα περιφερικά συμβάματα ή αλλίως μείζονες επιπλοκές των άκρων (MALE).Η γραφική περίληψη συνοψίζει σχηματικά τις βέλτιστες θεραπευτικές επιλογές ανάλογα με τον εντοπισμό της νόσου βάσει του πρόσφατου εγγράφου συναίνεσης των ομάδων εργασίας της ESC.Ένας μονός αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας αποτελεί τον πυλώνα της χρόνιας αντιθρομβωτικής θεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς απουσία άλλης ένδειξης για από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής (π.χ. κολπική μαρμαρυγή).Η συγχορήγησή του με άλλο αντιαιμοπεταλιακό παράγοντα ή χαμηλή δόση αντιπηκτικού, παραμένει υπό συζήτηση  βάσει του ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου του ασθενούς, καθώς και της θεραπευτικής στρατηγικής που θα ακολουθηθεί.Σύνθετα περιστατικά με αμφίβολη αναλογία ισχαιμικού/αιμορραγικού κινδύνου θα πρέπει να συζητούνται κατά περίπτωση σε μια διεπιστημονική ομάδα, λαμβάνοντας πάντα υπόψη τις προτιμήσεις του ασθενούς.Η τακτική επαναξιολόγηση των αντιθρομβωτικών επιλογών του κάθε ασθενή παραμένει υψίστης σημασίας καθώς η ισορροπία ισχαιμικού/αιμορραγικού κινδύνου μεταβάλλεται μέσα στο χρόνο.

Γράφημα περίληψης βέλτιστων και εναλλακτικών αντιθρομβωτικών στρατηγικών σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο

aΑπουσία οποιασδήποτε άλλης αγγειακής νόσου. bΗ προσθήκη κλοπιδογρέλης μαζί με χαμηλή δόση ασπιρίνης και ριβαροξαμπάνης μπορεί να  αποφασιστεί κατά περίπτωση, λαμβάνοντας υπόψη τον τύπο και το μήκος του stent, τη σοβαρότητα της νόσου και τον κίνδυνο αιμορραγίας. Εάν προστεθεί κλοπιδογρέλη, θα πρέπει να περιοριστεί σε 1 μήνα για να περιοριστούν οι αιμορραγικές επιπλοκές. cΔεν υπάρχουν δεδομένα για σύγκριση μεταξύ των στρατηγικών R + A έναντι A + C. Η  τελευταία έχει εφαρμοστεί εμπειρικά και συνιστάται για ενδοαγγειακή επέμβαση, ενώ η R + A αξιολογήθηκε πρόσφατα σε τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. Επίσης, η στρατηγική R + A μπορεί να παραταθεί πέρα από την περίοδο μετά την επαναγγείωση με όφελος στα MACE και MALE.

Καρωτίδες , σπονδυλικές και υποκλείδιες αρτηρίες

Αντιθρομβωτική θεραπεία στην νόσο των καρωτίδων, σπονδυλικών και υποκλειδίων αρτηριών.

Οι αθηρωματικές πλάκες των καρωτίδων είναι δυνητικά πηγές εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων και επιπλέον σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Μέχρι στιγμής, καμία κλινική δοκιμή δεν έχει διερευνήσει την μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με μη στενωτικές πλάκες. Συνεπώς,το παρόν έγγραφο αναφέρεταισε ασθενείς με στενώσεις >50%. Τέλοςελλείψει δεδομένων,  φαίνεται λογική η εφαρμογή των προτεινόμενων αντιθρομβωτικωνστατηγικών της νόσου των καρωτίδων σε ασθένεις με νόσο των σπονδυλικών και υποκλείδιων αρτηριών.

Πίνακας 1. Μελέτες αντιθρομβωτικών θεραπειών σε ασθενείς νόσο καρωτίδων.





Α, ασπιρίνηAPT, αντιαιμοπεταλιακή θεραπείαCEA, ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας DAPT, Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπείαRCT, Τυχαίοποιημένη κλινική δοκιμή SAPT, μονή αντιαιμοπεταλιακή θεραπείαTIA, παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ

Ασυμπτωματική νόσος καρωτίδων

Η αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδων παραμένει αμφιλεγόμενη. Η  DAPT, που συνδυάζει ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη, δεν έδειξε κανένα όφελος έναντι της SAPT. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESC  προτείνουν μακροχρόνια  SAPT σε ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων με στένωση ≥50%, εάν ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι χαμηλός.

Πρόσφατα, η δοκιμή COMPASS τυχαιοποίησε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία  νόσο ή/και περιφερική αρτηριακή νόσο σε τρεις ομάδες: Αναστολή της διπλής οδού (DPI) που συνδυάζει ασπιρίνη 100 mg o.d. και  rivaroxaban 2,5 mgbid, έναντι rivaroxaban 5 mgbid και έναντι ασπιρίνης 100 mgo.d.Συνολικά, μια σημαντική μείωση των  MACE αναφέρθηκε στους  ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην DPI έναντι αυτών της ασπιρίνης (Πίνακας 1), ενώ παρόμοια τάση, αν και όχι στατιστικά σημαντική πιθανώς λόγω του περιορισμένου μεγέθους δείγματος, παρατηρήθηκε μεταξύ των 1919 ασθενών με ιστορικό επαναγγείωσης ή ασυμπτωματικής στένωσης των καρωτίδων ≥50%.Ειδικά δεδομένα για την υποομάδα με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδων δεν αναφέρθηκαν.

Συμπτωματική νόσος καρωτίδων

Η συμπτωματική στένωση των καρωτίδων σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο πρώιμης επανεμφάνιση ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Σε ασθενείς με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται με τις μεγάλες εγκεφαλικές αρτηρίες η SAPT (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) ήταν πιο αποτελεσματική στη μείωση των υποτροπών, από την από του στόματος αντιπηκτική αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKA).Στην πρώιμη φάση της συμπτωματικής στένωσης των καρωτίδων, ο συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης μειώνει τον κίνδυνο ασυμπτωματικού εμβολικού επεισοδίου και εγκεφαλικού επεισόδιου καθώς επίσης κια τον κίνδυνο επανεμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από έλασσον ισχαιμικό ΑΕΕ και παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ (TIA).Πιο πρόσφατα, η δοκιμή THALES (n = 11 016) έδειξε σημαντική μείωση κινδύνου θανάτου ή εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 17% κατά τη συγχορήγηση της τικαγρελόλης και ασπιρίνης έναντι ασπιρίνης μόνο σε ασθενείς με έλασσον εγκεφαλικό επεισόδιο ή υψηλού κινδύνου παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ.

Αντιθρομβωτική αγωγή  στην αγγειοπλαστική των καρωτίδων με τοποθέτηση stent (CAS)

Μετά την αγγειοπλαστική των καρωτίδων με τοποθέτηση stent , η DAPT (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία, ενώ υπό συζήτηση παραμένει η βέλτιστη διάρκειά της. Δύο μικρές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που συνέκριναν την  SAPT έναντι της DAPT μετά αγγειοπλαστική καρωτίδων με τοποθέτηση stent (CAS)  σταμάτησαν πρόωρα λόγω μη αποδεκτού ρυθμού νευρολογικών συμβάντων στο σκέλος της SAPT (3 έναντι 0 εγκεφαλικών επεισοδίων και 11 έναντι 1 TIA). Οι περισσότεροι επεμβατικοί  προτιμούν εμπειρικά την DAPT μετά CAS για τουλάχιστον 1 μήνα. Σε μια εθνική καταγραφή στην Ταϊβάν, το 6μηνιαίο ποσοστό ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, σύνθετων αγγειακών συμβαμάτων ή ο θάνατος ήταν παρόμοιος μεταξύ 2829 ασθενών με διάρκεια DAPT <30, 30–41 και ≥42 ημέρες.

Αντιθρομβωτική θεραπεία μετά χειρουργική ενδαρτηρεκτομή καρωτίδων (CEA)

Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή (CEA), η μείωση των περι-επεμβατικών και μακροπρόθεσμων ισχαιμικών επεισοδίων υπό χαμηλή δόση ασπιρίνης έχει αποδειχθεί σε κλινικές δοκιμές (Πίνακας 1) και καταγραφές πραγματικού χρόνουζωής.Η προσθήκη ενός δεύτερου αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα φάνηκε σταθερά ότι μειώνει τα νευρολογικά συμβάματα έναντι της ασπιρίνης σε ασθενείς με πρόσφατο TIA/εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ στους ασυμπτωματικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε CEA,οι περισσότερες μελέτες και μεταναλύσεις είδειξαν οτι η DAPTαύξησε σημαντικά τα μέιζονα αιμορραγικά συμβάματα.

Μια συγκεντρωτική ανάλυση απόδύο πρόσφατες μεγάλές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (RCTs) που συνέκριναν την DAPT έναντι της ασπιρίνης μόνο σε ασθενείςμε εγκεφαλικό επεισόδιο ή TIA, έδειξαν σημαντική μείωση σταMACE εντός των πρώτων 21 ημερών απο το επεισόδιο [5,2% έναντι 7,8%   λόγος κινδύνου (HR) 0,66  95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 0,56-0,77], χωρίς σημαντική αύξησηστις μείζονες  αιμορραγικές εκδηλώσεις.Σε μια πρόσφατημετα-ανάλυση που περιέλαβε μια μικρη RCT και έξι αναδρομικές μελέτες παρατήρησης που συνέκριναν την DAPT (n = 8536) με την SAPT (n = 27 320) κατά την χειρουργική ενδαρτηρεκτομή(CEA), η DAPT δεν μείωσε τη θνησιμότητα τις πρώτες 30 μετεγχειρηντικές  ημέρες, το εγκεφαλικό επεισόδιο ή το TIA , αλλά αύξησε σημαντικά τα μείζονα αιμορραγικά συμβάματα (1,27% έναντι 0,83%, Ρ = 0,0003) καιαιματώματα του τραχήλου (8,19% έναντι 6,77%, Ρ = 0,001)

Παθήσεις της αορτής

Αθηρωματικές πλάκες αορτής

Οι αορτικές πλάκες παρατηρούνται στο 40% –50% των ατόμων μέσης ηλικίας. Η σοβαρότητα της νόσου ποσοτικοποιείται με βάση το πάχος της πλάκας και την παρουσία εξελκώσεων/κινητών στοιχείων.Το μέγεθος και η πολυπλοκότητα των πλακών του αορτικού τόξου σχετίζονται με εγκεφαλικά επεισόδια (OR: 4-9 σε πλάκες ≥4 mm ή σύνθετες), αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσουν και περιφερειακά συμβάματα. Παρά την αντιθρομβωτική θεραπεία, η ετήσια συχνότητα υποτροπής του εγκεφαλικού επεισοδίου ανέρχεται έως 12%.

Πρωτογενής πρόληψη

Δεδομένης της μεγάλης επικράτησης των αορτικών πλακών στους ενήλικες καιτης έλλειψηςδεδομένων, δεν είναι λογική η χορήγησηαντιαιμοπεταλιακού στις απλές αορτικές πλάκες. Η SAPT,κατά προτίμηση κλοπιδογρέλη ή χαμηλή δόση ασπιρίνης, μπορεί να προταθεί σε σοβαρές/σύνθετες πλάκες. Η αντιπηκτική αγωγή ή η DAPT δεν ενδείκνυται καθώς δεν έχουν κανένα όφελος ενώ αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Δευτερογενής πρόληψη

Μετά από ένα εμβολικό TIA/εγκεφαλικό επεισόδιο ή περιφερικό εμβολικό επεισόδιο που σχετίζεται με αορτική πλάκα, συνιστάται SAPT με ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη. Η DAPT ή VKA (INR 2-3) μπορεί να συζητηθεί, αλλά το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλό ή χωρίς συμπεράσματα.

Αορτικά ανευρύσματα

Ασθενείς με αορτικά ανευρύσματα (ΑΑ), είτε θωρακικά είτε κοιλιακά (ΑΑΑ), βρίσκονται σεαυξημένο κίνδυνο για MACE. Έτσι, παρά την έλλειψη ειδικών μελετών, η SAPT (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) μπορεί να φαίνεται λογική επιλογή για τους ασθενείς χωρίς αντένδειξη. Τα αντιπηκτικά δεν ενδείκνυνται καθώς έχουν σχετιστεί με υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας.

Οξέα αορτικά σύνδρομα

Μετά την οξεία φάση της αορτικής ρήξης, η αντιθρομβωτική αγωγή είναι απαραίτητη περίπου στο ένα τρίτο των περιπτώσεων λόγω συναφών ενδείξεων (στεφανιαία νόσο, κολπική μαρμαρυγή, κτλ). Αυτή η θεραπεία έχει ευνοϊκή επίδραση στην  εμφάνιση ή/και την επέκταση της θρόμβωσης και δεν έχει συσχετιστεί με μείζονες επιπλοκές (π.χ. αορτική διάταση, ρήξη ή θάνατος).Σειρές περιστατικών υποδεικνύουν ότι η αντιπηκτική αγωγή δεν επηρεάζει την ενδοτοιχωματική εξέλιξη του αιματώματος. Η στενή παρακολούθηση με τεχνικές απεικόνισης είναι επιτακτική.

Αντιθρομβωτική θεραπεία μετά (θωρακική) ενδοαγγειακή αορτική αντικατάσταση (T)EVAR

Περιορισμένα είναι τα δεδομένα για την αντιθρομβωτική αγωγή μετά από (θωρακική) ενδοαγγειακή αορτική αντικατάσταση (T)EVAR. Ωστόσο, η SAPT (π.χ. ασπιρίνη) συνιστάται για την αποφυγή μακροχρόνιων καρδιαγγειακών συμβαμάτων με την πάροδο του χρόνου. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε (T)EVARκαι ταυτόχρονη διαδερμική επέμβαση των στεφανιαίων αρτηριών, η DAPT δεν έχει συσχετιστεί με αυξημένο ποσοστό αιμορραγίας, ενδοαγγειακής διαφυγής ή υποτροπής της ρήξης.

Η παρουσία θρόμβου εντός του ενδομοσχεύματος υπάρχει σε >20% των περιπτώσεων μετά (Τ)EVAR. Στα τα δύο τρίτα των περιπτώσεων παραμένει σταθερός ή εξαφανίζεται και δεν έχει συσχετιστεί με θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Η συντηρητική θεραπεία με τη χρήση SAPT παραμένει συναινετική. Η εφ όρου ζωής από του στόματος αντιπηκτική αγωγή προορίζεται για ασθενείς χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου μεθρομβοεμβολικάεπεισόδια ή επεκτεινόμενο θρόμβο. Σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, συνιστάται διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής και τοποθέτηση νέας ενδοπρόθεσης (stentgraft).

Περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων (LEAD)





Διάγραμα 1. Σημαντικές μελέτες αντιθρομβωτικών θεραπειών στην περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, που συμπεριέλαβαν >500 ασθενείς. Στις μελέτες με μαύρους τίτλους συμμετείχαν  ασθενείς αποκλειστικά με περιφερική αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων. Στις μελέτες με κόκκινους τίτλους, η παρουσία περιφερικής αρτηριακής νόσου των κάτω άκρων ήταν ένα από τα κριτήρια ένταξης των ασθενών στις μελέτες.

Πίνακας 2. Μελέτες αντιθρομβωτικών θεραπειών σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων.





Α, ασπιρίνηACS, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο AT, αντιθρομβωτική στρατηγική APT, αντιαιμοπεταλιακή θεραπείαC, κλοπιδογρέληCLTI, Χρόνια απειλητική ισχαιμία κάτω άκρων CV,καρδιαγγειακό σύστημα CVD,καρδιαγγειακός θάνατος  DAPT, διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία
Edox, edoxaban EP, καταληκτικό σημείο EVT, ενδοαγγειακή θεραπεία Fem-pop, μηρο-ιγνυακός HR, λόγος κινδύνου. LEAD, περιφερική αρτηριακή νόσος των κάτω άκρων MI, έμφραγμα του μυοκαρδίου Mo, μήνες OAC, από του στόματος αντιπηκτικό. Pts, ασθενείς. R, rivaroxabanRCT, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή Revasc, επανααγγείωση SAPT, απλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπείαYrs, χρόνια

Μακροχρόνια αντιθρομβωτική θεραπεία για ασυμπτωματική περιφερική αρτηριοπάθεια  των κάτω άκρων (LEAD)

Ασθενείς με ασυμπτωματική LEAD, που προσδιορίζεται από τον χαμηλό κνημο-βραχιόνιο δείκτη, βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για MACE και MALE. Ωστόσο, δύο κλινικές δοκιμές απέτυχαν να δείξουν κάποιο όφελος από την μακροχρόνια χορήγηση ασπιρίνης σε αυτή την κατάσταση (Πίνακας 2).

Μακροχρόνια αντιθρομβωτική θεραπεία στην συμπτωματική LEAD

Στην συμπτωματική LEAD, τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα βελτιώνουν την καρδιαγγειακή πρόγνωση (Πίνακας 2) . Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν χαμηλή δόση ασπιρίνης ή κλοπιδογρέλη. Στη μελέτη CAPRIE, η κλοπιδογρέλη ήταν ανώτερη της ασπιρίνης στη μείωση των MACE σε ασθενείς με κλινική LEAD (HR 0,74; 95% CI 0,64-0,91) .Η κλινική μελέτη EUCLID, που περιελάμβανε 13885 ασθενείς με συμπτωματική LEAD, δεν έδειξε καμία διαφορά στα MACE μεταξύ τικαγρελόρης και κλοπιδογρέλης. Επιπλέον, ο κίνδυνος  οξείας ισχαιμία των κάτω άκρων δεν διέφερε μεταξύ των δύο ομάδων.Όσον αφορά την DAPT, η κλινική δοκιμή CHARISMA (Πίνακας 2) έδειξε μια μη σημαντική τάση για μείωση των MACE στην υποομάδα των 3096 ασθενών με LEAD υπό ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη έναντι της ασπιρίνης μόνο.

Η κλινική μελέτη COMPASS ανέφερε μια σημαντική μείωση των MACE και MALE υπό rivaroxaban 2,5 mg bid και ασπιρίνη στο συνολικό πληθυσμό της μελέτης των CAD και/ή PAD (n = 27395),  καθώς και σε εκείνους  με συμπτωματική LEAD.Ο συνδυασμός αυτός κατέληξε σε μια αύξηση των μείζονων αιμορραγιών (αλλά όχι στη θανατηφόρα ούτε στην ενδοκράνια αιμορραγία), όμως τα οφέλη υπερέβησαν τους κινδύνους, ειδικά σε ασθενείς με διαβήτη, νεφρική δυσλειτουργία, καρδιακή ανεπάρκεια ή πολυαγγειακή νόσο.

Αντιθρομβωτική θεραπεία μετά χειρουργικές επεμβάσεις παράκαμψης

Περίπου το ένα τρίτο των φλεβικών μοσχευμάτων των κάτω άκρων αναπτύσσουν ενδοαυλικές ή/και αναστομωτικές βλάβες, που απειλούν τη βατότητά τους. Θρόμβωσητης  φλεβικής παράκαμψης εμφανίζεται κυρίως εντός του πρώτου έτους από την επέμβαση. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος με μοσχεύματα μικρότερου διαμετρήματος, με την χρήση μη σαφηνών φλεβών και όταν η αναστόμωση είναι κάτω από το ύψος των ιγνυακών αρτηριών. Η μακροχρόνια βατότητα των υπο-βουβωνικών προσθετικών μοσχευμάτων είναι χαμηλότερη από τα φλεβικά μοσχεύματα. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται συνήθως αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες, παρ’ όλο που δεν υπάρχουν ισχυρά δεδομένα για το ποιά αντιθρομβωτική στρατηγική είναι περισσότερο αποτελεσματική για τη διατήρηση της βατότητας του φλεβικού μοσχεύματος.Γενικά, η χορήγηση κλοπιδογρέλης επιπλέον της ασπιρίνης δεν έχει αποδειχθεί ότι έχει ευεργετική επίδραση στην βατότητα των μοσχευμάτων  και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας σε ασθενείς μετά από αγγειοχειρουργική επέμβαση.Έναενδεχόμενο όφελος με την χρήση DAPT φαίνεται να έχουν τα υπο-βουβωνικά προσθετικά μοσχεύματα στην μακροχρόνια διατήρηση της βατότητάς τους,όπως προέκυψε από την ανάλυση υποομάδων της κλινικής δοκιμής CASPAR.Η βαρφαρίνη μπορεί να προταθεί σε ασθενείςχαμηλούαιμορραγικούκινδύνου και υψηλού κινδύνου του μοσχεύματος (π.χ. κακή απορροή ή επανεπέμβαση),βάσει ασθενών αποδεικτικών στοιχείων για την βελτίωση της βατότητας όπως προέκυψαν από την μελέτη  (BypassOralanticoaculantsorAspirintrial) (Πίνακας 2).

Αντιθρομβωτική θεραπεία μετά από ενδοαγγειακές επεμβάσεις

Η επιλογή, η δόση και η διάρκεια της αντιθρομβωτικής θεραπείας σε σχέση με τις ενδοαγγειακές επεμβάσεις δεν είναι σαφής. Οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες της ESC για την PAD συνιστούν DAPT (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) για τουλάχιστον 1 μήνα μετά την εμφύτευση stentστο αρτηρικακό δίκτυο άπω της βουβωνικής χώρας.Η διάρκεια αυτή, στηρίζεται κυρίως στην επέκταση των οδηγιών που ισχύουν στην στεφανιαία νόσο και ενδεχομένως να μην είναι επαρκής. Μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stentκάτω από το επίπεδο των ιγνυακών αρτηριών η διάρκεια της DAPT συνήθως είναι μεγαλύτερη, χωρίς να υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία. Ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική περιφερικών αρτηριών μπορεί να έχουν ασθενέστερη ανταπόκριση στην ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη σε σύγκριση με τους ασθενείς με διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση.

Αναστολή διπλής αντιθρομβωτικής οδού μετά περιφερική αρτηριακή επαναγγείωση

Ασθενείς χαμηλού αιμορραγικού κινδύνουπου υποβάλλονται σε επαναγγείωση (χειρουργική ή ενδοαγγειακή) για LEADθα μπορούσαν να λάβουν τον συνδυασμό DPI(χαμηλή δόση ασπιρίνης με ριβαροξαμπάνη 2,5mgbid)βάσει των αποτελεσμάτων της κλινικής μελέτης VOYAGER-PAD που αξιολόγησε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του συνδυασμού αυτού έναντι της ασπιρίνης

Εν κατακλείδι, ηστρατηγική DAPT έχει εφαρμοστεί εμπειρικά στην ενδοαγγειακή θεραπείαεπαναγγείωσης και συνιστάται δευτερευόντως βάσει γνώμης ειδικών, ενώ ο συνδυασμός DPI έχει επικυρωθεί με την κλινική μελέτη VOYAGER. Επίσης, η στρατηγική DPI μπορεί να παραταθεί χωρίς καμία αλλαγή, πέραν της μετά-επεμβατικής περιόδου επαναγγείωσης με αποδεδειγμένα οφέλη στα MACE και τα MALE όπως προέκυψε από την κλινική μελέτη COMPASS.

Νεφρικές και μεσεντέριες αρτηρίες

Τα δεδομένα για τις αντιθρομβωτικές θεραπείες σε ασθενείς που πάσχουν από αθηρωματική νόσο των νεφρικών ή της μεσεντερίου αρτηρίας είναι περιορισμένα, αλλά η χρήση τους είναι δικαιολογημένη βάσει του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου που διατρέχουν γενικά όλοι οι ασθενείς με αθηρωματική νόσο.

Ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο και ταυτόχρονη ένδειξη για από του στόματος αντιπηκτική αγωγή.

Οι ασθενείς με PAD μπορεί να έχουν άλλες ενδείξεις που απαιτούν προσωρινή ή μόνιμη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Φαίνεται οτι ασθενείς με LEAD διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής (AF). Σε μια αναδρομική μελέτη δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στις μείζονες αιμορραγίες με το rivaroxaban έναντι της VKA σε ασθενείς με CAD ή LEAD (HR 1.13, 95% CI 0,84-1,52), καθώς και με apixaban έναντι της VKA στην υποομάδα LEAD της κλινικής μελέτης ARISTOTLE (HR 1.05; 95% CI 0.69-1.58). Ελλείψει ειδικών κλινικών δοκιμών σε ασθενείς μεAF και PAD, τα NOACs προτιμώνται έναντι τηςVKA.

Δεν υπάρχει ισχυρή αιτιολόγηση για την προσθήκη αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας (APT) επιπλέον της OAC σε ασθενείς με AF καιPAD. Στις μελέτες που δοκιμάστηκε παρατηρήθηκε μια αύξηση των αιμορραγιών χωρίς να μειωθούν τα MACE.Συνεπώς προτείνεται η αποφυγή προσθήκης APT σε ασθενείς με PAD που έχουν ένδειξη πλήρους δόσηςOAC.

Σε περίπτωση τοποθέτησης ενδοπρόθεσης (stent) για περιφερική αρτηριοπάθεια, δεν υπάρχουν στοιχεία για την βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή. Προτείνεται βραχυχρόνια χορήγηση SAPT σε ασθενείς που λαμβάνουν πλήρη δόσηOACs.Η διάρκεια αυτού του συνδυασμού πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο περιορισμένη (1 μήνας), ανάλογα με την κλινική ένδειξη και τον κίνδυνο αιμορραγίας.Ο κίνδυνος ολικής θρομβωτικής απόφραξης του stent είναι γενικά χαμηλότεροςέναντι των stentτων στεφανιαίων.Σε περίπτωση υψηλού κινδύνου αιμορραγίας, θα πρέπει να χορηγηθεί η χαμηλότερηδόση NOAC που έχει πάρει έγκριση για τα ισχαιμικά ΑΕΕ. Έτσι σε ασθενείς μεAF που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική για περιφερική αρτηριοπάθεια με τοποθέτηση stent προτείνεταιη χορήγηση ενός NOAC μαζί με κλοπιδογρέλη για 1 μήνα. Η τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία, με επιπλέον προσθήκη ασπιρίνης,προτείνεται μόνοσε επιλεγμένες περιπτώσεις με πολύ υψηλό κίνδυνο θρόμβωσης του stent (ιστορικό προηγούμενης θρόμβωσης stent,σοβαρή βραδεία ροή στο τέλος της παρέμβασης).Αντίθετα, εάν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι υψηλός, θα πρέπει να συνταγογραφείται μόνο OAC.

Κίνδυνος αιμορραγίας σε ασθενείς με PAD

Η αξιολόγηση του κινδύνου αιμορραγίας είναι απαραίτητη πριν από την έναρξη αντιθρομβωτικής θεραπείας. Γενικά, οι ασθενείς με PAD διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας σε σύγκριση με τον μέσο όρο ασθενών με CAD,  αλλά τα δεδομένα για τον κίνδυνο αιμορραγία σε ασθενείς με PAD παραμένουν περιορισμένα. Scores όπως το HASBLED έδειξαν πτωχές προγνωστικές επιδόσεις σε αυτούς τους ασθενείς. Μέχρι στιγμής, λίγες είναι οι προσπάθειες που έχουν γίνει προκειμένου να προταθούν scores κινδύνου αιμορραγίας για ασθενείς με PAD (Πίνακας 3).

Πίνακας 3. Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας σε ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.





BP, αρτηριακή πίεση CAD, στεφανιαία νόσος DAPT, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. GI, γαστρεντερικό σύστημα Hchol, υπερχοληστερολαιμία HTN, υπέρταση ICH, ενδοκράνια αιμορραγία ISTH, διεθνής κοινότητα θρόμβωσης και αιμόστασης LEAD, περιφερική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων. NSAIDs, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα PAD, περιφερικές αρτηριακές παθήσεις pts, ασθενείς. TIMI, θρομβόλυση στο έμφραγμα του μυοκαρδίου

Συμπεράσματα

Τα τελευταία χρόνια, αρκετές κλινικές δοκιμές έδωσαν αρκετή γνώση και εμπειρία  σχετικά με την αντιθρομβωτική θεραπεία σε ασθενείς με PAD. Ο μονός αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας (SAPT) αποτελεί τον πυλώνα της μακροχρόνιας αντιθρομβωτικής θεραπείας. Η προσθήκη ενός επιπλέον αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα (DAPT) ή χαμηλής δόσης αντιπηκτικού, μπορεί να προταθεί βάσει του ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου του ασθενούς, καθώς και της θεραπευτικής στρατηγικής που θα ακολουθηθεί. Επί ενδείξεως χορήγησης πλήρους δόσης OACσε ασθενείς με χρόνια PAD, η προσθήκη αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας θα πρέπει γενικά να αποφεύγεται, λόγω του κινδύνου αιμορραγίας, εκτός κι αν έχει διενεργηθεί πρόσφατα διαδερμική επαναγγείωση.Σύνθετα περιστατικά με αμφίβολη αναλογία ισχαιμικού/αιμορραγικού κινδύνου θα πρέπει να συζητούνται κατά περίπτωση από την διεπιστημονική ομάδα, λαμβάνοντας πάντα υπόψη τις προτιμήσεις του ασθενούς. Δεδομένου ότι οι κίνδυνοι ισχαιμίας και αιμορραγίας αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου, κρίνεται αναγκαία η τακτική επαναξιολόγηση των αντιθρομβωτικών επιλογών του κάθε ασθενή.

Antithrombotic Therapies in Aortic and Peripheral Arterial Diseases in 2021: A Consensus Document From the ESC Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases, the ESC Working Group on Thrombosis, and the ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. EurHeart J 2021;Jul 19:[Epubahead of print]

Επιμέλεια : Γεώργιος  Νάκας, Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής Γ Χατζηκώστα Ιωάννινα

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Τι αλλάζει στη χορήγηση της ασπιρίνης για άτομα υψηλού κινδύνου

Τι έδειξαν δύο μεγάλες μελέτες για τις επιπλοκές από τη χρήση ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη. Η ασπιρίνη μπορεί να...

Πέντε φορές περισσότερες οι πιθανότητες θρόμβωσης για όσους έχουν κιρσούς

Η θεσμοθέτηση Παγκόσμιας Ημέρας για τη Θρόμβωση στις 13 Οκτωβρίου (ημέρα γενεθλίων του Rudolf Virchow, πρωτοπόρου ερευνητή για την παθοφυσιολογία της θρόμβωσης)...

Ποιοι είναι, τι φοβούνται, τι πιστεύουν οι ανεμβολίαστοι

Έρευνα του Ινστιτούτου Εναλλακτικών Πολιτικών «ΕΝΑ» και της ProRata: Μια ακτινογραφία των πεποιθήσεων, της «ταυτότητας» και του πώς αυτοτοποθετούνται στην κλίμακα...

Ετικέτες