Βασικά σημεία των νέων κατευθυντήριων οδηγιών για τις βαλβιδοπάθειες (ESC 2021)

I. Χρόνια ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.


Εκτίμηση σοβαρότητας:

Η ποσοτικοποίηση της αορτικής ανεπάρκειας βασίζεται σε υπερηχογραφικά κριτήρια τα οποία
είναι ποιοτικά και ποσοτικά:

-Στα ποσοτικά κριτήρια παραμένουν:

  1. η παθολογική ανατομία της βαλβίδας (παρουσία κυματίζουσας πτυχής ή σαφούς ελλείματος
    σύγκλεισης των αορτικών πτυχών)
  2. η μεγάλη επιφάνεια του χρώματος της ανεπάρκειας (jet area)
  3. η υψηλή πυκνότητα του σήματος στο συνεχές Doppler
  4. η παρουσία ολοδιαστολικής αναστροφής της ροής στην κατιούσα θωρακική αορτή με το
    παλμικό Doppler και μέγιστη τελοδιαστολική ταχύτητα (end-diastolic velocity) > 20 cm/s.

-Στα ημιποσοτικά κριτήρια παραμένουν:

1. το στενότερο πλάτος του χρωματικού πίδακα της ανεπάρκειας αμέσως κάτω από το στόμιο της βαλβίδας (Vena Contracta) >6mm και

2. o χρόνος υποδιπλασιασμού της κλίσης πίεσης μεταξύ αορτής και αριστερής κοιλίας (Pressure half time) <200 msec.

-Στα ποσοτικά κριτήρια παραμένουν:

1. ο όγκος της ανεπάρκειας (Regurgitant Volume > 60ml/beat)

2. το ενεργό στόμιο της ανεπάρκειας (ERO>30mm²) που μπορεί να μετρηθεί είτε με την μέθοδο σύγκλεισης ροής (PISA method) είτε με την Doppler ογκομετρική μέθοδο.

3. διάταση αριστερής κοιλίας

Αντιμετώπιση σε σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια:
Ενδείξεις

  1. Συμπτωματικοί ασθενείς: Χειρουργική αντιμετώπιση προτείνεται ανεξάρτητα από το κλάσμα
    εξώθησης (ΚΕ) της αριστερής κοιλίας (IB).
  2. Ασυμπτωματικοί ασθενείς:

-Χειρουργική αντιμετώπιση προτείνεται όταν το ΚΕ ≤ 50% ή η τελοσυστολική διάμετρος >
50 mm (ή > 25 mm/m
2 BSA) (IB).

  • Χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να συζητηθεί όταν παρατηρείται προοδευτική διάταση
    της αριστερής κοιλίας (τελοδιαστολική διάμετρος > 65 mm) ή πτώση της συστολικής απόδοσης
    αυτής χωρίς να φτάνουν τις προτεινόμενες τιμές από τις κατευθυντήριες οδηγίες .

3.Άλλες περιπτώσεις αντικατάστασης:

  • Χειρουργική αντιμετώπιση προτείνεται σε συμπτωματικούς ή ασυμπτωματικούς ασθενείς
    που υποβάλλονται σε χειρουργείο αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass), άλλης
    βαλβιδοπάθειας ή αορτής.
  • Σε ασθενείς με τρίπτυχη δυσλειτουργούσα αορτική βαλβίδα και διάταση ανιούσας αορτής
    ≥55 mm
  • Σε ασθενείς με δίπτυχη δυσλειτουργούσα αορτική βαλβίδα αν συνυπάρχει κάποιος παράγοντας κινδύνου ή στένωση ισθμού αορτής, τότε το όριο για χειρουργείο είναι ≥50 mm.
  • Σε ασθενείς με σύνδρομο Marfan παραμένει η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση όταν η ανιούσα αορτή είναι ≥50 mm (κλάση I). Αν όμως συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου τότε το όριο είναι 45 mm.

Μέθοδοι Αντιμετώπισης:

  • Διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) μπορεί να συζητηθεί σε ορισμένα
    έμπειρα κέντρα, αν ο ασθενής κρίνεται ανεγχείρητος.
  • Σε επιλεγμένα έμπειρα κέντρα μπορεί να γίνει πλαστική της αορτικής βαλβίδας (ειδικά σε
    νέους ασθενείς).
  • ΙΙ. Στένωση αορτικής βαλβίδας

Εκτίμηση σοβαρότητας:

– Παραμένει στα υπερηχογραφικά κριτήρια ποσοτικοποίησης το όριο της μέγιστης διαβαλβιδικής ταχύτητας (Vmax) ≥ 4 m/sec, της μέσης κλίσης πίεσης (MG) ≥ 40 mmHg και της επιφάνειας στομίου (AVA) ≤ 1 cm2 για τη σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας. Αν υπάρχει δυσαρμονία μεταξύ των Vmax και MG και του AVA εκτιμούμε τη ροή με τη μέτρηση του όγκου παλμού διορθωμένου ως προς το δείκτη μάζας σώματος (Stroke volume index, SVi).

1. Εφόσον το SVi<35 mL/m 2 (συνθήκες χαμηλής ροής, low flow) προχωρούμε στην εκτίμηση του ΚΕ και εφόσον αυτό είναι <50% κάνουμε stress echo και εκτιμούμε τη στένωση πάλι με βάση τα αναφερθέντα κριτήρια. Αν το KE είναι ≥50% προχωρούμε σε περαιτέρω έλεγχο με αξονική καρδιάς για την ποσοτικοποίηση του ασβεστίου.

2. Αν το είναι SVi>35 mL/m 2 (συνθήκες φυσιολογικής ροής, normal flow) η σοβαρή στένωση είναι μη πιθανή.

Αντιμετώπιση:

1. Συμπτωματικοί ασθενείς:

-Προτείνεται αντιμετώπιση σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση που πληρούν τα υπερηχογραφικά κριτήρια (MG ≥ 40 mmHg, Vmax≥ 4.0 m/s, AVA ≤1.0 cm2 ) (IB).

-Προτείνεται αντιμετώπιση σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση χαμηλής ροής (MG< 40 mmHg, AVA ≤1.0 cm2 ), χαμηλό ΚΕ (<50%) και παρουσία συστολικής εφεδρείας μετά από δοκιμασία με δοβουταμίνη (IB). Σε απουσία συστολικής εφεδρείας διενεργείται ποσοτική εκτίμηση του ασβεστίου με αξονική καρδιάς (IIa).

-Προτείνεται αντιμετώπιση σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση χαμηλής ροής (MG< 40 mmHg, AVA ≤1.0 cm2 ), διατηρημένο ΚΕ (>50%) εφόσον επιβεβαιωθεί η σοβαρότητα της στένωσης (IIa)

2. Ασυμπτωματικοί ασθενείς:

– Αντιμετώπιση προτείνεται όταν το ΚΕ της αριστερής κοιλίας είναι επηρεασμένο (< 50%) και δεν αποδίδεται σε άλλη αιτιολογία (IB).

– Αντιμετώπιση προτείνεται όταν ο ασθενής σε δοκιμασία κόπωσης παρουσιάζει συμπτώματα (IC) ή/και πτώση της αρτηριακής πίεσης (IIA).

– Αντιμετώπιση προτείνεται σε ασθενείς με ΚΕ≥55%, φυσιολογική δοκιμασία κόπωσης που είναι χαμηλού χειρουργικού κινδύνου εφόσον έχουν πολύ σοβαρή στένωση (Vmax>5 m/s ή MG>60mmHg), σοβαρή ασβέστωση της βαλβίδας (με αξονική τομογραφία) ή αυξημένους βιοδείκτες (BNP x 3 των φυσιολογικών) (IIA)

Μέθοδοι Αντιμετώπισης:

– Χειρουργική αντιμετώπιση προτείνεται σε ασθενείς χαμηλού χειρουργικού κινδύνου (Euroscore II < 4%, ηλικία < 75 έτη) ή σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε TAVI (IB).

– Η TAVI πλέον προτείνεται για όλους τους ασθενείς ≥ 75 ετών ή Euroscore II >8% (IA).

– Σε όλους τους άλλους ασθενείς, δηλαδή Euroscore II 4-8% και < 75 ετών, μπορούν να προταθούν και οι δύο μέθοδοι βάση των κλινικών, ανατομικών και επεμβατικών χαρακτηριστικών (IB).

ΙΙΙ. Χρόνια ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας


Εκτίμηση σοβαρότητας:


Η ποσοτικοποίηση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας βασίζεται σε υπερηχογραφικά κριτήρια τα οποία είναι ποιοτικά, ποσοτικά και δομικά.

-Στα ποσοτικά κριτήρια παραμένουν:

  1. η παθολογική ανατομία της βαλβίδας (σε οργανικής αιτιολογίας: ρήξη τενοντίων χορδών/
    θηλοειδών μυών, πρόπτωση) (σε λειτουργικής αιτιολογίας: λόγω αναδιαμόρφωσης της
    αριστερής κοιλίας)
  2. μεγάλου χρωματικού πίδακα (jet area)
  3. η παρουσία ολοσυστολικό σήματος με το συνεχές doppler στη διαμιτροειδική ροή

-Στα ημιποσοτικά κριτήρια παραμένουν:

  1. το στενότερο πλάτος του χρωματικού πίδακα της ανεπάρκειας (Vena Contracta) >7mm
  2. η παρουσία συστολικής αναστροφής στις πνευμονικές φλέβες
  3. η υψηλή ταχύτητα του κύματος Ε στη διαμιτροειδική ροή (>1.2 m/s)
  4. ο λόγος των ολοκληρωμάτων ταχύτητας- χρόνου (VTI) στο μιτροειδικό προς το αορτικό στόμιο

-Στα ποσοτικά κριτήρια παραμένουν:

  1. ο όγκος της ανεπάρκειας (Regurgitant Volume > 60ml/beat) (σε λειτουργική ανεπάρκεια αν
    συνυπάρχουν συνθήκες χαμηλής ροής >45ml/beat)
  2. το ενεργό στόμιο της ανεπάρκειας (ERO>40mm²) που μπορεί να μετρηθεί είτε με την μέθοδο
    σύγκλεισης ροής (PISA method) είτε με την Doppler ογκομετρική μέθοδο (σε λειτουργική
    ανεπάρκεια ERO>35mm²)
  3. ανεπαρκούν κλάσμα >50%. -Στα δομικά κριτήρια ανήκουν:1.Διάταση κοιλίας: LVESD > 40 mm,2.Διάταση κόλπου: > 55 mm

Αντιμετώπιση

  1. Πρωτοπαθής – Οργανική ανεπάρκεια μιτροειδούς

Συμπτωματικοί ασθενείς: προτείνεται η χειρουργική επέμβαση (πρώτη επιλογή η πλαστική) (IB)

Aσυμπτωματικοί ασθενείς:

– Προτείνεται χειρουργική αντιμετώπιση σε ασθενείς με ΚΕ ≤ 60% ή/και τελοσυστολική διάμετρος (LVESD) ≥ 40 mm (κλάση IA).

– Προτείνεται χειρουργική αντιμετώπιση σε ασθενείς με διατηρημένο ΚΕ (>60%) και μέγεθος αριστερής κοιλίας (LVESD<40mm) αν παρουσιασθεί κολπική μαρμαρυγή ή πνευμονική υπέρταση (> 50 mmHg) ή σοβαρή διάταση του αριστερού κόλπου (> 55 mm) (κλάση ΙΙa).

Μέθοδοι Αντιμετώπισης:

  • Αν κρίνεται ο ασθενής ανεγχείρητος ή θεωρείται πολύ υψηλού χειρουργικού κινδύνου τότε
    προτείνεται η διακαθετηριακή αντιμετώπιση (γλωχίνα-σε-γλωχίνα επιδιόρθωση) της
    ανεπάρκειας μιτροειδούς (κλάση IIb).
  1. Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς
  • Προτείνεται η χειρουργική επέμβαση μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς παρά τη μέγιστη
    δυνατή φαρμακευτική θεραπεία (ακόμα και θεραπεία συγχρονισμού αν ενδείκνυται, CRT)
    (IB).
  • Ανεξαρτήτως συμπτωμάτων αν ο ασθενής πρέπει να χειρουργηθεί και για άλλον λόγο
    όπως στεφανιαία νόσο ή άλλη βαλβιδοπάθεια (IB).

Μέθοδοι Αντιμετώπισης:

  • Πρώτη επιλογή η χειρουργική αντιμετώπιση, αν ο ασθενής πρέπει να χειρουργηθεί και για
    άλλον λόγο όπως στεφανιαία νόσο ή άλλη βαλβιδοπάθεια (IB).
  • Η διακαθετηριακή αντιμετώπιση (γλωχίνα-σε-γλωχίνα επιδιόρθωση) συνίσταται σε
    ανεγχείρητους ασθενείς (κλάση IIa), αν δεν είναι σε τελικού σταδίου αριστερής ή δεξιάς
    καρδιακής ανεπάρκειας και πληρούν τα κριτήρια για αναμενόμενη βελτίωση με τη
    διακαθετηριακή αντιμετώπιση

ΙV. Ανεπάρκεια τριγλώχινας


Εκτίμηση σοβαρότητας:


Η ποσοτικοποίηση της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας βασίζεται σε υπερηχογραφικά
κριτήρια τα οποία είναι ποιοτικά, ποσοτικά.

-Στα ποσοτικά κριτήρια παραμένουν:

  1. η παθολογική ανατομία της βαλβίδας (ρήξη τενοντίων χορδών)
  2. μεγάλου χρωματικού πίδακα (jet area)
  3. η παρουσία ολοσυστολικό σήματος με το συνεχές doppler στη διατριγλωχινική ροή

-Στα ημιποσοτικά κριτήρια παραμένουν:

  1. το στενότερο πλάτος του χρωματικού πίδακα της ανεπάρκειας (Vena Contracta) >7mm
  2. η ακτίνα της PISA >9
  3. η παρουσία συστολικής αναστροφής στις ηπατικές φλέβες
  4. η υψηλή ταχύτητα του κύματος Ε στη διατριγλωχινική ροή (>1 m/s)

-Στα ποσοτικά κριτήρια παραμένουν:

  1. ο όγκος της ανεπάρκειας (Regurgitant Volume > 45ml/beat)
  2. το ενεργό στόμιο της ανεπάρκειας (ERO>40mm²) που μπορεί να μετρηθεί είτε με την μέθοδο
    σύγκλεισης ροής (PISA method) είτε με την Doppler ογκομετρική μέθοδο
  3. αύξηση των κοιλοτήτων (δεξιά κοιλία, δεξιός κόλπος, κάτω κοίλη φλέβα)

Αντιμετώπιση:
Πρωτοπαθής ανεπάρκεια:

  • Προτείνεται χειρουργική επέμβαση στην τριγλώχινα σε ασθενείς με που υποβάλλονται σε
    χειρουργείο στην αριστερή καρδιά με σοβαρού ή μετρίου βαθμού ανεπάρκεια (IC).
  • Προτείνεται χειρουργική επέμβαση στην τριγλώχινα σε συμπτωματικούς ασθενείς με
    σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια ως μόνη βαλβιδοπάθεια χωρίς σοβαρή δυσλειτουργία της
    δεξιάς κοιλίας (IC).
  • Προτείνεται χειρουργική επέμβαση στην τριγλώχινα σε ασυμπτωματικούς ή
    ολιγοσυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια, διάταση της δεξιάς
    κοιλίας που είναι κατάλληλοι για χειρουργείο (IIA).

Δευτεροπαθής ανεπάρκεια:

  • Προτείνεται χειρουργική επέμβαση στην τριγλώχινα σε ασθενείς με που υποβάλλονται
    σε χειρουργείο στην αριστερή καρδιά με σοβαρού ή μικρού -μετρίου βαθμού ανεπάρκεια
    και συνυπάρχουσα διάταση τριγλωχινικού δακτυλίου (≥40 mm) (IB).
  • Σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρού βαθμού λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας
    χωρίς ένδειξη για επέμβαση την αριστερή καρδιά συνιστάται χειρουργική διόρθωση της
    τριγλώχινας, αν δεν συνυπάρχει σοβαρή ανεπάρκεια της αριστερής ή δεξιάς κοιλίας και
    πνευμονική υπέρταση (IIa).

V. Βιοπροσθετικές βαλβίδες

– Ο τύπος της βαλβίδας, μηχανική ή βιολογική, επιλέγεται βάση της επιθυμίας του ασθενή μετά από λεπτομερή ενημέρωση.

– Προτιμάται η μηχανική στην θέση της αορτής < 60 ετών και στην θέση της μιτροειδούς < 65 ετών (IIa) ή αν η δεύτερη χειρουργική επέμβαση ή η διακαθετηριακή επέμβαση είναι πολύ υψηλού κίνδυνου.

– Θεραπεία γεφύρωσης (bridging) σε μεταλλικές βαλβίδες σε χαμηλού κινδύνου επεμβάσεις δεν απαιτείται.

Επιμέλεια: Κ. Τούτουζας,Καθηγητής Καρδιολογίας, ΕΚΠΑ, Γ.Γραμματέας Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Επίδραση της μέτρησης θερμίδων έναντι της διαλείπουσας νηστείας στην απώλεια βάρους

Άτομα που διατήρησαν 25% θερμιδικό έλλειμμα από την κανονική τους ημερήσια θερμιδική πρόσληψη για τρεις εβδομάδες, παρουσίασαν μεγαλύτερη απώλεια βάρους, σε σύγκριση...

Γιάννης Τούντας: Σε ποιες ομάδες πρέπει να επεκταθεί ο υποχρεωτικός εμβολιασμός και ποιοι να πάρουν τρίτη δόση

Την ανάγκη πιο αποτελεσματικής “διείσδυσης” στα στρώματα του πληθυσμού που πείθονται δύσκολα να κάνουν το εμβόλιο κατά του κορονοϊού, αλλά την αναγκαιότητα...

Εποχική γρίπη: Σταδιακή μείωση της αποτελεσματικότητας (και) του αντιγριπικού εμβολίου

Η μέγιστη αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι της γρίπης παρατηρείται σύντομα μετά τον εμβολιασμό και ακολουθείται κατά μέσο όρο από μια μείωση της...

Ετικέτες