“Επιστημονικά κι…..Άλλα”, από Ομότιμο Καθηγητή, Ιωάννη Γουδέβενο

Παραδοσιακή διατηρητέα με μεσαιωνικό χρώμα και ρομαντική ατμόσφαιρα, η Μήθυμνα, γνωστή περισσότερο ως Μόλυβος. Τόπος καταγωγής του  Aργύρη Eφταλιώτη(μεταφραστής της ΟΔΥΣΣΕΙΑΣ), ένας από τους κυριότερους εκπροσώπους του δημοτικισμού,  ενώ ο μικρασιατικής καταγωγής ακαδημαϊκός Hλίας Bενέζης έζησε στην όμορφη πόλη. Από τους σύγχρονους  τη καταγωγή του έλκει ο Θόδωρος Τρύφων. Όχι οι φίλοι συνάδελφοι  Παττακός και  Ραλλίδης την έλκουν από τον Πολυχνίτο της Λέσβου

Συνάδελφοι(σες)

Στο ακυρωθέν συνέδριο για την υπογονιμότητα στα Γιάννενα ομιλητής ήταν και παίκτης απο το survivor. Ιδέες ρίχνουμε για άλλες επιστημονικές εκδηλώσεις. Οσο για τη Μαριαλένα-όπως διευκρίνισε η μαμά της σ όλα τα πρωινάδικα-δεν θα τα ξαναφτιάξει με τον Σάκη. Αυτά για όσους δεν έχετε άλλες ανησυχίες

“But it was all too good to last”.  Tαιριάζει στη περιπέτεια του Impact factor της αγγλόφωνης έκδοσης του περιοδικού της ΕΚΕ.  “Λευκός καπνός”  βγήκε απο το κτίριο της ΕΚΕ. Αρχισυντάκτης του περιοδικού εξελέγει ο Χαρ Βλαχόπουλος. Καλή επιτυχία στο πραγματικά δύσκολο έργο του

Μια απο τα ίδια πάλι. Πανελλήνιες εξετάσεις ειδικευομένων σε Αθήνα -Θεσσαλονίκη. Τι, Πως, Που Πότε που αναρωτιόταν και  ο έρμος ο Βέγγος

Μην εκπλαγείται αν η κυβέρνηση εφαρμόσει και επίδομα καρέκλας αφού το όρθιο στα κέντρα διασκέδασης απαγορεύεται

Ασθενής με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου και ΣΔ σας επισκέπτεται και σας ρωτάει για τα νέα αντιδιαβητικά φάρμακα  N Engl J Med 2021;384:1248-60.

Επιμέλεια: M. Μπότης, Ι Γουδέβενος

Γυναίκα 64 ετών, με ιστορικό ΣΔ τύπου 2 από δεκαετίας, προσέρχεται για ιατρική επίσκεψη ρουτίνας. Έχει ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου(ΕΜ) από τετραετίας και έχει καλά ελεγχόμενη υπέρταση και δυσλιπιδαιμία. Η φαρμακευτική της αγωγή περιλαμβάνει 2000 mg μετφορμίνης , λοσαρτάνη, υδροχλωροθειαζίδη, υψηλής έντασης ατορβαστατίνη και ασπιρίνη. Δεν μετρά τα επίπεδα γλυκόζης αίματος σε καθημερινή βάση. Κατά την εξέταση, η ΑΠ είναι 128/75 mm Hg και ο δείκτης μάζας- σώματος είναι 33. Η γλυκοζυλιωμένη  αιμοσφαιρίνη(HbA1c) βρίσκεται στο 7.9%, η ολική της χοληστερόλη 155 mg/dl, η HDL στα 52 mg/dl, η LDL στα 78 mg/dl και τα τριγλυκερίδια στα 126 mg/dl. Ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι 76 ml ανά λεπτό ανά 1.73 m2 επιφάνειας σώματος και o λόγος αλβουμίνης προς κρεατινίνη (με την αλβουμίνη μετρώμενη σε miligrams και την κρεατινίνη σε grams) είναι 25. Δεν έχει νευροπάθεια ή αμφιβληστροειδοπάθεια. Έχει ακούσει πως συγκεκριμένες θεραπείες για τον ΣΔ μπορεί να μειώσουν τον κίνδυνο που έχει για ΚΑ νόσο. Τι θα την συμβουλεύατε;

Ο ΣΔ τύπου 2 αφορά το 90 με 95% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζεται από την προοδευτική απώλεια της επαρκούς έκκρισης ινσουλίνης, συνήθως επί αντίστασης στην ινσουλίνη. Οι κύριες επιπτώσεις του ΣΔ αφορούν την μικροαγγειακή  (αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια και νεφροπάθεια) και την μακροαγγειακή νόσο (στεφανιαία νόσος(ΣΝ), περιφερική αγγειακή νόσος(ΠΑΝ),  αγγείων του εγκεφάλου(ΑΕΕ).

Η αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή (ΚΑ) νόσος και η καρδιακή ανεπάρκεια(οι μισοί διαβητικοί θα παρουσιάσουν καρδ ανεπάρκεια  στη πορεία της νόσου),  είναι κύριες αιτίες νοσηρότητας και θανάτου σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, και έχουν ποικίλους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς. Η επίπτωση της αθηροσκληρωτικής ΚΑ νόσου είναι περισσότερο από διπλάσια σε ασθενείς που πάσχουν από ΣΔ σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν πάσχουν και ο σχετικός κίνδυνος στεφανιαίας νόσου είναι διπλάσιος σε γυναίκες απ’ ότι σε άνδρες. Αν και πρωιμότερες μελέτες έδειξαν ότι ο θάνατος από ΣΝ σε ασθενείς με ΣΔ, χωρίς ιστορικό ΕΜ είναι εξίσου υψηλές σε σύγκριση με τους ασθενείς με ΣΔ και ιστορικό ΕΜ, πολλοί άλλοι παράγοντες (πχ ηλικία, φύλο, φυλή, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία και κάπνισμα), αλλά και συγκεκριμένα χαρακτηριστικά του ΣΔ (διάρκεια, παρουσία μικροαγγειακών επιπλοκών και η χρήση συγκεκριμένων αντιδιαβητικών φαρμάκων) επηρεάζουν το μέγεθος του ΚΑ κινδύνου.

Πολλά φάρμακα έχουν αυτή την στιγμή έγκριση για την θεραπεία της υπεργλυκαιμίας στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Τα πλεονεκτήματα και οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους συνοψίζονται στον πίνακα 1 και 2.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ

Η εκτίμηση του ΚΑ κινδύνου σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 περιλαμβάνει την εκτίμηση του τρόπου ζωής του ασθενή, την παρουσία λοιπών παραγόντων ΚΑ κινδύνου και το βαθμό στον οποίο ελέγχονται, την χρήση αντιδιαβητικών σκευασμάτων και την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων, το ιστορικό μακροαγγειακών και μικροαγγειακών επιπλοκών και την διαστρωμάτωση κινδύνου για αθηροσκληρωτική ΚΑ νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνια νεφρική νόσο. Πρέπει να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό και να διενεργηθεί κλινική εξέταση, αλλά και να πραγματοποιηθεί μια εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας σε ασθενείς με σημεία και συμπτώματα αγγειακής νόσου ή καρδιακής ανεπάρκειας (πχ στηθάγχη κατά την κόπωση, χωλότητα, φύσημα στις καρωτίδες ή οίδημα) ή άτυπα καρδιακά συμπτώματα (πχ ανεξήγητη δύσπνοια).

          Ο δεκαετής κίνδυνος αθηροσκληρωτικής ΚΑ νόσου μπορεί να υπολογιστεί με δεδομένα από αντίστοιχες κοόρτεις. Ο υπολογισμός του δεκαετούς κινδύνου μπορεί να βοηθήσει στην λήψη αποφάσεων σχετικά με προληπτικές θεραπείες, εξαιρουμένων των στατινών, οι οποίες συνιστώνται ανεξάρτητα από τον υπολογιζόμενο κίνδυνο αθηροσκληρωτικής ΚΑ νόσου, σε ασθενείς με ΣΔ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο στόχος της θεραπείας στον ΣΔ τύπου 2 είναι η πρόληψη ή η καθυστέρηση της προόδου των επιπλοκών και η βελτίωση της ποιότητας ζωής. Μία προσέγγιση που περιλαμβάνει τροποποίηση του τρόπου ζωής και φαρμακολογική θεραπεία έχει αποδειχθεί να είναι αποτελεσματική. Αυτή η ενότητα ανασκοπεί ορισμένες προσεγγίσεις στην θεραπεία, περιλαμβανομένων των γλυκαιμικών στόχων, την τροποποίηση του τρόπου ζωής και των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και την χρήση θεραπειών μείωσης της γλυκόζης.

Γλυκαιμικοί Στόχοι

Οι γλυκαιμικοί στόχοι έχουν προσδιοριστεί από μελέτες- ορόσημα, στις οποίες θεραπείες μείωσης της γλυκόζης μεγαλύτερης και μικρότερης έντασης έχουν συγκριθεί, ως προς τα μακρο- και μικρο -αγγειακά καταληκτικά σημεία. Στην UKDPS 33, 3867 ασθενείς, ηλικίας 25 έως 65 ετών με νεοδιαγνωσθέν ΣΔ τύπου 2, τυχαιοποιήθηκαν είτε σε έντονη υπογλυκαιμική θεραπεία με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία ή στην συμβατική διαιτητική θεραπεία (διάμεσος HbA1c στις δύο ομάδες, 7.0% και 7.9%, αντίστοιχα). Σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία, η έντονη υπογλυκαιμική θεραπεία μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο μικροαγγειακών επιπλοκών αλλά όχι το ΕΜ (θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο ΕΜ ή αιφνίδιος καρδιακός θάνατος) στα 10 έτη παρακολούθησης. Οι διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες όσον αφορά τις μικροαγγειακές επιπλοκές παρέμειναν στην επακόλουθη μακροπρόθεσμη παρατήρηση και ο κίνδυνος ΕΜ(15%) και θανάτου σχετιζόμενου με ΣΔ (27%), που αναδύθηκαν κατά την παρακολούθηση, ήταν σημαντικά χαμηλότεροι στην ομάδα της έντονης θεραπείας, σε σύγκριση με την ομάδα της συμβατικής θεραπείας.

          Τρεις επακόλουθες μελέτες διερεύνησαν την αποτελεσματικότητα της εντατικής μείωσης της γλυκόζης, με συνδυασμό από του στόματος παραγόντων μαζί με ινσουλίνη, αν ήταν απαραίτητο, σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία σε γηραιότερους ασθενείς (μέση ηλικία, ≥ 60 ετών), με ΣΔ τύπου 2, με διάγνωση ΚΑ νόσου ή υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξή της.  Αυτές οι μελέτες, που διενεργήθησαν σε διάρκεια 3.5 έως 5.6 ετών, έδειξαν   πως η επίπτωση και η πρόοδος ορισμένων μικροαγγειακών επιπλοκών ήταν πιο αργή, ενώ οι τιμές της γλυκόζης αίματος σχεδόν φυσιολογικοποιήθηκαν (μέσα επίπεδα HbA1c 6.4 με 6.9%), σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία (HbA1c 7.0-8.4%). Ωστόσο, η επίπτωση KA συμβάντων δεν ήταν σημαντικά μειωμένη στην ομάδα εντατικής μείωσης της γλυκόζης σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία, τόσο στην προκαθορισμένη διάρκεια παρακολούθησης της μελέτης όσο και στην μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. Αντίθετα, στην μελέτη ACCORD), η εντατική μείωση της γλυκόζης (πχ, στόχος HbA1c < 6%) οδήγησε σε αύξηση στα ποσοστά θανάτου οποιασδήποτε αιτιολογίας και ΚΑ θανάτου, σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία. Επομένως, οι περισσότερες

κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν στόχο HbA1c  κάτω από 6.5% με 7% για τους άνδρες και τις μη έγκυες γυναίκες, αν αυτός ο στόχος γίνεται να επιτευχθεί χωρίς την εκδήλωση κλινικά σημαντικής υπογλυκαιμίας ή άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών, καθώς και θέσπιση εξατομικευμένων γλυκαιμικών στόχων.

Τροποποίηση τρόπου ζωής και παραγόντων ΚΑ κινδύνου

Η τροποποίηση του τρόπου ζωής τονίζεται τόσο κατά την διάγνωση όσο και καθ’ όλη την διάρκεια της φυσικής πορείας της νόσου, συμπεριλαμβανομένων των παραγόντων ΚΑ κινδύνου (πχ παχυσαρκία, διατροφή, έλλειψη άσκησης, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, κάπνισμα) και της προληπτικής φαρμακευτικής θεραπείας (πχ στατίνες, αντιαιμοπεταλιακά). Μία μεγάλη, τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 έδειξε πως οι υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις για μείωση του σωματικού βάρους, σε σύγκριση με την συνήθη διαχείριση, μείωσαν σημαντικά διάφορους παράγοντες κινδύνου για ΚΑ νόσο αλλά δεν μείωσαν σημαντικά το ποσοστό ΚΑ συμβάντων. Σε μία μικρή μελέτη ο κίνδυνος ΚΑ συμβάντων ήταν σημαντικά μικρότερος με εντατική πολυπαραγοντική παρέμβαση (αλλαγές στον τρόπο ζωής, ακολουθούμενες από φαρμακολογική θεραπεία για τους ΚΑ παράγοντες κινδύνου), σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία.

Φαρμακευτική αγωγή ελάττωσης γλυκόζης

Από το 1990, η FDA έχει εγκρίνει νέα φάρμακα για την θεραπεία του ΣΔ, με γνώμονα την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα στην μείωση των επιπέδων της HbA1c, το οποίο αποτελεί έμμεσο δείκτη (surrogate end point) για τις μακροπρόθεσμες διαβητικές επιπλοκές. Το 2008, η FDA εξέδωσε μια οδηγία, σύμφωνα με την οποία κανένα υπογλυκαιμικό φάρμακο, εγκεκριμένο για την θεραπεία του ΣΔ τύπου 2, δεν μπορεί να σχετίζεται με μη αποδεκτό επίπεδο ΚΑ κινδύνου, σε post-marketing μελέτες που περιέχουν KA καταληκτικά σημεία. Post-marketing μελέτες σχετικά με KA καταληκτικά σημεία έχουν διεξαχθεί για τους αναστολείς DPP-4, τους αγωνιστές GLP-1, και τους αναστολείς SGLT2. Με στόχο την συσσώρευση επαρκούς αριθμού συμβάντων σε ορίζοντα 2 έως 5 ετών παρακολούθησης, κάθε μία από αυτές τις μελέτες συμπεριέλαβαν ανάμεσα σε 5000 και 15000 ασθενείς, η πλειοψηφία των οποίων είχαν εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική ΚΑ νόσο, ενώ η υπόλοιποι είχαν υψηλό κίνδυνο εμφάνισής της. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο περιλάμβανε μείζονα KA συμβάντα(μη θανατηφόρο ΕΜ, μη θανατηφόρο AEE ή θάνατο KA αιτιολογίας, με ή χωρίς νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη. Στο τέλος του follow-up, οι μεταξύ των ομάδων διαφορές στην HbA1c ήταν ελάχιστες, καθώς επιτρεπόταν η προσαρμογή της υπόλοιπης υπογλυκαιμικής θεραπείας. Τα ευρήματα αυτών των μελετών όχι μόνο έδειξαν ευνοϊκό προφίλ KA ασφάλειας αλλά και ανωτερότητα όσον αφορά ορισμένα φάρμακα των κατηγοριών GLP-1 και SGLT-2, σχετικά με τα KA καταληκτικά σημεία. Επομένως, οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες πλέον προτείνουν την χρήση αυτών των φαρμάκων για μείωση του ΚΑ κινδύνου σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 με εγκατεστημένη ΚΑ νόσο και σε συγκεκριμένους ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης KA νόσου, ανεξάρτητα των γλυκαιμικών στόχων. Η επίδραση των διαφορετικών υπογλυκαιμικών φαρμάκων στον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου συζητιέται παρακάτω.

Ινσουλίνη

Τα αποτελέσματα των μελετών σχετικά με τις επιδράσεις της ινσουλίνης είναι ασαφή. Στην μελέτη UKDPS 33, δεν βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος ΕΜ ή θανάτου σχετιζόμενου με ΣΔ στους ασθενείς που έλαβαν ινσουλίνη σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν συμβατική θεραπεία. Σε μια μεγάλη μελέτη που συμπεριέλαβε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για ΚΑ νόσο και είτε προΣΔ, είτε ΣΔ τύπου 2, η χρήση της ινσουλίνης γλαργίνης σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία (μη φαρμακευτική θεραπεία, μετφορμίνη ή σουλφονυλουρίες) είχε ουδέτερη επίδραση στα ΚΑ συμβάντα στην εξαετία. Τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης που συμπεριέλαβε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 (85% με διαγνωσμένη ΚΑνόσο ή χρόνια νεφρική νόσο) δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στην ινσουλίνη πολύ μακράς δράσης ινσουλίνης degludec και της ινσουλίνης γλαργίνης στην επίπτωση ΚΑ συμβάντων στην διετία.

Σουλφονυλουρίες

Αν και υπάρχουν προβληματισμοί σχετικά με την ύπαρξη αυξημένου κινδύνου για ΚΑ νόσο με την χρήση της σουλφονυλουρίας πρώτης γενιάς τολβουταμίδης, οι οποίοι οδήγησαν σε προειδοποίηση όσον αφορά το σύνολο των σουλφονυλουριών σχετικά με την ύπαρξη αυξημένου κινδύνου θανάτου από ΚΑ αίτια, δεν έχει βρεθεί αυξημένος κίνδυνος ΕΜ ή θανάτου σχετιζόμενου με ΣΔ στους συμμετέχοντες της UKDPS 33 που έλαβαν σουλφονυλουρία (chlorpropamide ή glyburide), σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία. Μία μετα-ανάλυση που συμπεριέλαβε σουλφονυλουρίες δεύτερης και τρίτης γενιάς (glipizide, glyburide and glimepiride) δεν ανέδειξε αυξημένο κίνδυνο ΕΜ ή θανάτου από ΚΑ νόσο.

Διγουανίδια

Η μετφορμίνη θεωρείται ευρέως ως το φάρμακο εκλογής για τους περισσότερους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Τα ευρήματα στην UKDPS 34 ανέδειξαν ΚΑ οφέλη. Ανάμεσα σε 753 υπέρβαρους ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν ΣΔ τύπου, εκείνοι οι οποίοι έλαβαν εντατική θεραπεία με μετφορμίνη είχαν σημαντική μείωση στον κίνδυνο ΕΜ(39%) και στον θάνατο σχετιζόμενο με ΣΔ (42%), κατά την διάρκεια παρακολούθησης των 10 ετών. Ωστόσο, μια μετα-ανάλυση που συμπεριέλαβε τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης και άλλων, μικρότερων μελετών, κατέληξε στο συμπέρασμα πως λόγω της έλλειψης αρκετών δεδομένων, υπάρχει αβεβαιότητα για το αν η μετφορμίνη μειώνει τον κίνδυνο ΚΑ νόσου.

Θειαζολιδινεδιόνες

Αν και η rosiglitazone, μια θειαζολιδινεδιόνη, βρέθηκε να σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα ΕΜ και ΚΑ θανάτου  σε  μετα-ανάλυση 42 μελετών, πολλές από αυτές τις μελέτες ήταν μικρές και σύντομες σε διάρκεια, ενώ τα ευρήματα δεν επιβεβαιώθηκαν σε μεταγενέστερες αναλύσεις, όπου χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές μεθοδολογίες. Επίσης, μία μεγάλη μελέτη στην οποία η rosiglitazone (με μετφορμόνη ή σουλφονυλουρία) συγκρίθηκε με την θεραπεία ελέγχου (μετφορμίνη σε συνδυασμό με σουλφονυλουρία) δεν βρέθηκαν ενδείξεις αυξημένου ΚΑ κινδύνου με την rosiglitazone. Σε μία placebo- controlled μελέτη πιογλιταζόνης σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και μακροαγγειακή νόσο, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στον κίνδυνο εμφάνισης του πρωτογενούς ακταληκτικού σημείου ανάμεσα στις δύο ομάδες, ωστόσο η πιογλιταζόνη φάνηκε να μειώνει τον κίνδυνο για το σύνθετο δευτερογενές καταληκτικό σημείο, το οποίο συμπεριλάμβανε θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας, μη θανατηφόρου ΕΜ και ΑΕΕ στην τριετία. Η πιογλιταζόνη μείωσε επίσης τον κίνδυνο KA συμβάντων σε ασθενείς με αντίσταση στην ινσουλίνη (αλλά όχι ΣΔ) και πρόσφατο ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.  Γενικά αντενδείκνυται σ ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

Αναστολείς α- γλυκοζιδάσης

Δεν έχουν διεξαχθεί προς το παρών μεγάλες μελέτες για την μελέτη των ΚΑ επιδράσεων των αναστολέων της α- γλυκοζιδάσης σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Ωστόσο, σε μία μεγάλη, τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε ασθενείς με ΣΝ και διαταραγμένη ανοχή στην γλυκόζη, ο κίνδυνος του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου ήταν παρόμοιος σε ασθενείς που έλαβαν acarbose, έναν αναστολέα της a-glucosidase, και placebo, στην πενταετία.

Αναστολείς DPP-4

Οι αναστολείς DPP-4 έχει φανεί να μην είναι κατώτεροι σε σύγκριση με placebo σε μελέτες ΚΑ συμβάντων, με την εξαίρεση της saxagliptin, η οποία σχετίστηκε με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Σε μία μεγάλη, τυχαιοποιημένη μελέτη, η linagliptin φάνηκε να μην είναι κατώτερη από την σουλφονυλουρία glimepiride, όσον αφορά τον κίνδυνο μείζονος ΚΑ συμβάντος στην εξαετία. (Vipdomet 12,5 /1000 mg αλογλιπτίνη και μετφορμίνη)

Αγωνιστές υποδοχέα GLP-1

Οι αγωνιστές του υποδοχέα GLP-1 έχει φανεί να είναι ανώτεροι σε σύγκριση με το placebo στην μείωση της επίπτωσης του σύνθετου καταληκτικού σημείου(μη θανατηφόρο ΕΜ, ΑΕΕ, ή θάνατο από ΚΑ αίτια), σε μελέτες οι οποίες συμπεριέλαβαν κατά κύριο λόγο ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και διαγνωσμένη ΚΑ νόσο. Σε αυτές τις μελέτες, σημαντική μείωση στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο αναφέρθηκαν με την liraglutide (HR, 0.87; 95% [CI], 0.78 to 0.97) και την ενέσιμη semaglutide (HR, 0.74; 95% CI, 0.58 to 0.95).  Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε κυρίως ασθενείς σε αυξημένο κίνδυνο για ΚΑ νόσο (μόνο 32% με διαγνωσμένη ΚΑ νόσο), η χρήση της dulaglutide(Trulicity) υποδόρια χορήγηση 1 φορά εβδομαδιαία οδήγησε σε σημαντική μείωση του σύνθετου ΚΑ σημείου (HR ratio, 0.88; 95% CI, 0.79 to 0.99). Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε κατά κύριο λόγο ασθενείς με διαγνωσμένη ΚΑ ή χρόνια νεφρική νόσο, η από του στόματος σεμαγλουτίδη αναφέρθηκε να μην είναι κατώτερη από το placebo για το πρωτογενές ΚΑ καταληκτικό σημείο σε διάμεση παρακολούθηση 16 μηνών.  Η  εβδομαδιαία χορήγηση σεμαγλουτίδης έδειξε να ωφελεί και του παχύσαρκους ασθενείς. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 2021;384:989-1002. Στη  μελέτη   AMPLITUDE O  που συμμετείχαν 4076  διαβητικοί ασθενείς(μέση ηλικία 65 έτη, γυναίκες 33%) με γνωστή ΚΑ ή Χρόνια νεφρική νόσο(GFR 25.0 to 59.9 ml/min/1.73 m2)) συν ένα επιπλέον ΚΑ παράγοντα κινδύνου ο κίνδυνος ήταν μικρότερος στην ομάδα που χορηγήθηκε   υποδόρια ένεση  efpeglenatide  σε σύγκριση με τη ομάδα ελέγχου

Αναστολείς SGLT2

Placebo- controlled μελέτες, αποτελούμενες κυρίως από συμμετέχοντες με ΣΔ τύπου 2 και διαγνωσμένη ΚΑ νόσο, έχουν δείξει μειώσεις στην επίπτωση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου(μη θανατηφόρο ΕΜ, ΑΕΕ, θανάτου από ΚΑ νόσο με empagliflozin (ΗR, 0.86; 95% CI, 0.74 to 0.99), της canagliflozin (HR, 0.86; 95% CI, 0.75 to 0.97) dapagliflozin και ertogliflozin. Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε κατά κύριο λόγο ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο για ΚΑ νόσο (μόνο το 40% με διεγνωσμένη ΚΑ νόσο), η dapagliflozin φάνηκε να μειώνει σημαντικά την επίπτωση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου(θάνατος ΚΑ αιτιολογίας ή νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια (HR, 0.83; 95% CI, 0.73 to 0.95). Επίσης, έχουν παρατηρηθεί σημαντικές μειώσεις, της τάξης του 27% με 35%, όσον αφορά την επίπτωση του δευτερογενούς καταληκτικού σημείου της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια, με την χρήση οποιουδήποτε από τους εμπορικά διαθέσιμους αναστολείς SGLT2. Επιπρόσθετα, ο κίνδυνος θανάτου KA αιτιολογίας ή νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια ήταν σημαντικά ελαττωμένος με την dapagliflozin ή την empagliflozin, σε σύγκριση με το placebo, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, με ή χωρίς ΣΔ. Μία placebo-controlled μελέτη με διπλή αναστολή SGLT1-SGLT2 σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και πρόσφατη επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας επίσης ανέδειξε καρδιαγγειακά οφέλη.  Η μελέτη SOLOIST-WHF Trial  σε 1222 ασθενείς με ΣΔτ2 και   ιστορικό πρόσφατης νοσηλείας λόγω κλινικής επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας. έδειξε ότι η χορήγηση σοταγλιφλοζίνης μείωσε σημαντικά κατά 33% το σύμπλοκο καταληκτικό σημείο (ΚΑ θάνατος, επίσκεψη στα επείγοντα ή νοσηλεία λόγω κλινικής επιδείνωσης της  καρδιακής ανεπάρκειας) συγκριτικά με το placebo (HR, 0.67; 95%  [CI], 0.52- 0.85; P<0.001). Η διάρροια και η σοβαρή υπογλυκαιμία αποτέλεσαν τις πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της σοταγλιφλοζίνης.  Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP,  et al. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2020

Επιμέλεια: Ιωάννης Γουδέβενος, Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Επίδραση της μέτρησης θερμίδων έναντι της διαλείπουσας νηστείας στην απώλεια βάρους

Άτομα που διατήρησαν 25% θερμιδικό έλλειμμα από την κανονική τους ημερήσια θερμιδική πρόσληψη για τρεις εβδομάδες, παρουσίασαν μεγαλύτερη απώλεια βάρους, σε σύγκριση...

Γιάννης Τούντας: Σε ποιες ομάδες πρέπει να επεκταθεί ο υποχρεωτικός εμβολιασμός και ποιοι να πάρουν τρίτη δόση

Την ανάγκη πιο αποτελεσματικής “διείσδυσης” στα στρώματα του πληθυσμού που πείθονται δύσκολα να κάνουν το εμβόλιο κατά του κορονοϊού, αλλά την αναγκαιότητα...

Εποχική γρίπη: Σταδιακή μείωση της αποτελεσματικότητας (και) του αντιγριπικού εμβολίου

Η μέγιστη αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι της γρίπης παρατηρείται σύντομα μετά τον εμβολιασμό και ακολουθείται κατά μέσο όρο από μια μείωση της...

Ετικέτες