Πώς προλαμβάνεται ο “αιφνίδιος θάνατος” κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων;

Παρότι η άθληση σχετίζεται με χαμηλότερα επίπεδα θνησιμότητας ανεξαρτήτου αιτιολογίας, η άσκηση δύναται παραδόξως να πυροδοτήσει Αιφνίδιο Καρδιακό Θάνατο (ΑΚΘ), ειδικά σε συνοδό καρδιαγγειακή νόσο. Για το λόγο αυτό, η προ-συμμετοχική διαλογή και ιατρική αξιολόγηση με σκοπό την ανίχνευση διαταραχών σχετιζόμενων με καρδιαγγειακή νόσο είναι ζωτικής σημασίας.

Ο κίνδυνος αυτός ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία του αθλητή και την παρουσία καρδιαγγειακής νόσου. Ενώ ο ΑΚΘ οφείλεται κυρίως σε αθηροσκληρυντική στεφανιαία νόσο σε αθλητές >35 ετών, οι γενετικές ή δομικές καρδιοπάθειες αποτελούν τη βασική αιτιολογία σε νέους αθλητές.

Αναγκαία είναι η εφαρμογή αυστηρών συστάσεων σε κάθε ηλικιακή ομάδα, αναλόγως με τον τύπο, τη διάρκεια αλλά και την ένταση του εκάστοτε αθλήματος.

Εισαγωγή

Παρά τη σημασία της άθλησης, η άσκηση δύναται παράδοξα να πυροδοτήσει αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (SCA) επί συνοδού καρδιαγγειακής νόσου (CVD), ειδικά επί προηγηθείσας έλλειψης άσκησης ή προχωρημένης καρδιαγγειακής νόσου  [1].

Ταυτόχρονα, ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) αποτελεί την κυριότερη αιτία θνησιμότητας σχετιζόμενης με άσκηση και άθληση. [2].

Η καρδιαγγειακή υγεία και η αποφυγή δυστυχημάτων κατά τη διάρκεια της άθλησης είναι πρωταρχικής σημασίας και αποτελεί πλέον κοινό στόχο πολλών αθλητικών ιδρυμάτων[3].

Απαραίτητη είναι η εφαρμογή των πρωτοκόλλων διαλογής στις ανάγκες των ειδικών πληθυσμιακών ομάδων και των διάφορων καρδιακών ανωμαλιών [4].

Απαιτείται επιπλέον μέριμνα για τις ομάδες υψηλού-κινδύνου κατά την προ-συμμετοχική διαλογή  αλλά και κατά την παρακολούθηση.

Η πρόληψη του SCD απαιτεί πλήρωση συγκεκριμένων κριτηρίων πριν την άθληση.

Επιπρόσθετα της προ-συμμετοχικής διαλογής, αναγκαία είναι και η διαθεσιμότητα ειδικού εξοπλισμού στα σωματεία για την πρόληψη του SCD και την αντιμετώπιση της SCA.

Ορισμός

Ο SCD σε αθλητές θα μπορούσε να οριστεί ως η αιφνίδια πτώση καρδιογενούς αιτιολογίας, κατά την οποία εφαρμόζεται καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) ή/και απινίδωση στον αθλητή ανεξαρτήτως της έκβασης [2].

Ο SCD ορίζεται ως ο αιφνίδιος ανεξήγητος θάνατος καρδιογενούς αιτιολογίας, ή αιφνίδιος θάνατος με φυσιολογική δομικά καρδιά κατά την ιατροδικαστική εξέταση, χωρίς άλλη εμφανή αιτία θανάτου και ιστορικό ύποπτο για καρδιογενούς αιτιολογίας θάνατος [2].

Ο SCD στους αθλητές μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ανάλογα με το χρόνο επέλευσης ως κατά τη διάρκεια της άσκησης, εντός της πρώτης ώρας μετά την άσκηση, ή μεταξύ 1 και 24 ωρών μετά την άσκηση. Το είδος της άθλησης σχετιζόμενης χρονικά με τον SCD μπορεί να ταξινομηθεί περαιτέρω ως τυπική προπόνηση, ή κατά τη διάρκεια του αγώνα. [5].

Επίπτωση του SCD σε αθλητές

Οι υπάρχουσες αναφορές σχετικά με την επίπτωση του SCD σε ανταγωνιστικού επιπέδου αθλητές κυμαίνονται από σχεδόν 1 στο εκατομμύριο έως 1 στους 5,000 ανά έτος[2,6].

Η επίπτωση της καρδιακής ανακοπής αυξάνει απότομα με την έντονη άσκηση, ειδικά επί προηγηθείσας έλλειψης άσκησης.

Προηγούμενες αναφορές δείχνουν ότι 56-80% του SCA σε νέους αθλητές συμβαίνει κατά τη διάρκεια της άσκησης [2]. Ορισμένες μεταβλητές, όπως το φύλο, η φυλή και το είδος της αθλησης ίσως αυξάνουν τον κίνδυνο SCA [2,6]. O σχετικός κίνδυνος αυξάνει σε άνδρες αθλητές συγκριτικά με γυναίκες αθλητές, και κυμαίνεται από 3:1 έως 9:1 (άρρενες: θήλεα) [2]. Έγχρωμοι αθλητές διατρέχουν επίσης υψηλότερο κίνδυνο συγκριτικά με τους λευκούς (1 στους 21,000 vs 1 στους 68,000) [2].

Γενετικές και δομικές καρδιακές ανωμαλίες αποτελούν συνήθως την αιτία SCD σε νέους αθλητές,  [2,7]. Παρόλα αυτά, σε αθλητές >35 ετών, ο SCD οφείλεται κυρίως σε αθηροσκληρυντική στεφανιαία νόσο (CAD) στην πλειονότητα των περιπτώσεων, με αυξημένο κίνδυνο επί έντονης άσκησης. Αθλητές με λίγο ή και καθόλου παρελθόν συστηματικής προπόνησης έχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο [4].

Προ-συμμετοχικά προγράμματα διαλογής

Ένα συστηματικό προ-συμμετοχικό πρόγραμμα αξιολόγησης μπορεί να μειώσει σημαντικά τον SCD σε αθλητές μέσω ταυτοποίησης εκείνων με καρδιακές παθήσεις πριν τη χορήγηση ιατρικής βεβαίωσης για άθληση, την τροποποίηση άσκησης και τις ιατρικές παρεμβάσεις [8]. Για ανταγωνιστικού επιπέδου ή επαγγελματίες αθλητές, υπάρχει σύσταση για λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση και ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG) ηρεμίας 12 απαγωγών [9].

Η προ-συμμετοχική διαλογή επιτρέπει εφαρμογή κατάλληλων μέτρων για την πρόληψη του SCD σε αθλητές με υποκλινική CVD μέσω τροποποίησης τρόπου ζωής, συμπεριλαμβανόμενου του περιορισμού των ανταγωνιστικών αθλημάτων (αν είναι απαραίτητο), αλλά και προφυλακτικής φαρμακευτικής αγωγής ή εμφυτεύσιμων απινιδωτών.

Διαλογή για καρδιαγγειακή νόσο σε νέους αθλητές

Τα προ-συμμετοχικά πρωτόκολλα διαλογής σε νέους αθλητές παρουσιάζουν προκλήσεις και περιορισμούς στην εφαρμογή τους.

Παρά τη χαμηλή ευαισθησία, τα προ-συμμετοχικά ερωτηματολόγια συνοδεύονται από υψηλά ποσοστά θετικής ανταπόκρισης. Παρόλα αυτά, η CV διαλογή χρησιμοποιώντας ECG υπερτερεί του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης [10].

Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να υποστηρίξουν τη σύσταση υπερηχοκαρδιογραφήματος ως εξέταση διαλογής ρουτίνας σε ασθενείς χωρίς ένδειξη, όπως αυτοί με υποκείμενη CV ανωμαλία.

Διαλογή για καρδιαγγειακή νόσο σε μεγαλύτερους αθλητές

Οι συστάσεις αλλά και τα υπάρχοντα δεδομένα για CV διαλογή σε αθλητές >35 ετών είναι περιορισμένα. Η CV διαλογή σε μεγαλύτερους αθλητές πρέπει να στοχεύει την αθηροσκληρυντική CAD.

Η διαλογή με ΗΚΓ μπορεί να διαγνώσει κάποιες λανθάνουσες καρδιομυοπάθειες, όπως και διαταραχές αγωγιμότητας σε μεγαλύτερους αθλητές. Επιπρόσθετα, η αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου για CVD μπορεί να ταυτοποιήσει άτομα υψηλότερου κινδύνου που χρήσουν περισσότερων δοκιμασιών διαλογής.

Παρότι η CAD είναι η κύρια αιτιολογία SCD σε μεγαλύτερους αθλητές, η διαλογή ρουτίνας για ισχαιμία χρησιμοποιώντας τεστ κόπωσης σε ασυμπτωματικούς δε συνιστάται. [11].

Η διενέργεια ECG άσκησης ίσως είναι επίσης σημαντική για την αξιολόγηση της απόκρισης της αρτηριακής πίεσης (BP) στην άσκηση, την εμφάνιση επαγόμενων από άσκηση αρρυθμιών, και την αξιολόγηση των λειτουργικών ικανοτήτων που απαιτούνται για άσκηση. Οι δοκιμασίες κατά την άσκηση ίσως είναι επίσης βοηθητικές στην εκτίμηση της CV λειτουργικής επάρκειας σε ηλικιωμένους με πρόσφατη έναρξη μέτριας ή έντονης σωματικής άσκησης.

Πρόληψη του SCD σε ειδικούς πληθυσμούς

Ανώμαλη έκφυση στεφανιαίων αρτηριών (AOCA)

Ο SCD μπορεί να είναι αποτέλεσμα είτε ισχαιμίας λόγω συμπίεσης του ανώμαλου αγγείου που πορεύεται μεταξύ της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας κατά την άσκηση ή/και της εγγύς ενδοτοιχωματικής πορείας του ανώμαλου στεφανιαίου αγγείου [12]. Η συχνή επίπτωση των ισχαιμικών αυτών επεισοδίων μπορεί να προκαλέσει μυοκαρδιακή ίνωση και συνεπώς κοιλιακές αρρυθμίες στην άσκηση.

Η πολυτομική υπολογιστική τομογραφία με σκιαγραφικό (CT), η αξονική στεφανιαία αγγειογραφία και η μαγνητική τομογραφία καρδιάς αποτελούν διαγνωστικές εξετάσεις εκλογής και θα έπρεπε να λαμβάνονται υπόψιν σε συνδυασμό με δοκιμασίες άσκησης για την ταυτοποίηση ασθενών υψηλού κινδύνου με AOCA. Η συμμετοχή σε άθληση, εκτός από τη χαμηλής έντασης, πρέπει να αποθαρρύνεται ανεξαρτήτως συμπτωματολογίας.

Βαλβιδική καρδιακή νόσος:

Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας (MVP). Χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου για SCD παρατίθενται στο σχήμα 1.

Οι δοκιμασίες άσκησης και η 24ωρη καταγραφή Holter ECG αποτελούν επιλογές για την αξιολόγηση ασθενών με MVP. Ασθενείς με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου, όπως με υποψία μυοκαρδιακής ίνωσης του κατώτερου-βασικού τοιχώματος πρέπει να υποβάλλονται σε απεικονιστικό έλεγχο με CMR. Συμπτωματικοί ασθενείς με MVP και τουλάχιστον ένα χαρακτηριστικό υψηλού κινδύνου θα πρέπει να αποφεύγουν την άθληση, είτε ως ψυχαγωγία είτε ανταγωνιστικά.

Σχήμα 1. Χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου MVP. Τροποποίηση από  [13] Gati S, Malhotra A, Sharma S. Exercise recommendations in patients with valvular heart disease. Heart 2019;105:106-110 

 Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια  (HCM)

Η άσκηση συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο SCD/SCA σε ασθενείς με HCM. Συνεπώς, όλοι οι αθλητές με HCM συνιστάται να μη συμμετέχουν σε ανταγωνιστικού επιπέδου αθλήματα [9]. Επιπρόσθετα, ορισμένα αθλήματα συνοδεύονται από υψηλότερου κίνδυνο SCD, όπως υψηλής δυναμικότητας αθλήματα με απότομες αλλαγές ταχύτητας όπως η καλαθοσφαίριση και το ποδόσφαιρο [2].

Τελευταία, μια λιγότερο αυστηρή προσέγγιση στην άθληση θεωρείται αποδεκτή σε ορισμένους ασθενείς μετά από προσεκτική εκτίμηση [14]. Η προσέγγιση αυτή βρίσκει εφαρμογή σε ερασιτεχνικά αθλήματα ή  στην άσκηση στον ελεύθερο χρόνο για τη διατήρηση σωματικής και ψυχικής υγείας.

Η βασική εκτίμηση πρέπει να περιλαμβάνει λήψη λεπτομερούς ατομικού και οικογενειακού ιστορικού, εκτίμηση της κλινικής σοβαρότητας της HCM, και τη συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου για SCD/SCA.

Ασθενείς με ιστορικό SCA ή συγκοπτικού επεισοδίου και ασθενείς με συμπτώματα επαγόμενα από άσκηση συνιστάται να συμμετέχουν μόνο σε άθληση ψυχαγωγίας χαμηλής έντασης. Η 48ωρη παρακολούθηση με ECG Holter συνιστάται για την ανίχνευση κοιλιακών και υπερκοιλιακών αρρυθμιών

Η υπερηχοκαρδιογραφία πρέπει να χρησιμοποιείται για διαστρωμάτωση κινδύνου για SCD εκτιμώντας τις ακόλουθες παραμέτρους: (I) πάχος τοιχώματος αριστερής κοιλίας (LV); (ii) πρανές χώρου εξόδου LV (LVOT) στην ηρεμία, κατά τη δοκιμασία Valsalva, σε απότομη έγερση, και μετά από ήπια άσκηση; και (iii) διάμετρος αριστερού κόλπου [15].

Η απεικόνιση με CMR λαμβάνεται υπόψιν ως επιλογή για επιβεβαίωση της διάγνωσης και για διαστρωμάτωση κινδύνου της HCM.

Ασθενείς με HCM που αθλούνται τακτικά πρέπει να παρακολουθούνται ετησίως λόγω της επιρρέπειάς τους για σχετιζόμενο με άσκηση SCD. Η παρακολούθηση στοχεύει στην αξιολόγηση της προόδου της νόσου και της ανάπτυξης νέων συμπτωμάτων που καθιστούν τη διακοπή της άσκησης και την επανεκτίμηση απαραίτητη.

Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM)

Η τακτική άσκηση κι η άσκηση υψηλής έντασης συνοδεύονται από χειρότερη έκβαση.

Τα ανταγωνιστικού επιπέδου αθλήματα διπλασιάζουν τον κίνδυνο κοιλιακών ταχυαρρυθμιών ή θανάτου. Η βασική εκτίμηση πρέπει να περιλαμβάνει λήψη λεπτομερούς ατομικού ιστορικού συμπτωμάτων και οικογενειακού ιστορικού παρόμοιας πάθησης ή SCD, κλινική αξιολόγηση της σοβαρότητας της ACM, και την αναζήτηση κλασικών παραγόντων κινδύνου για SCD/SCA.

To ECG είναι σημαντικό στη διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με ACM. Η παρουσία εκτεταμένων αναστροφών Τ-κυμάτων σε ≥3 προκάρδιες απαγωγές ή αναστροφή Τ-κυμάτων σε δυο εκ των τριών κατώτερων απαγωγών σχετίζεται με επιπρόσθετο κίνδυνο για SCD/SCA [16].

H παρακολούθηση με ασύρματο περιπατητικό ECG πρέπει να περιλαμβάνει περιόδους άσκησεις για την ανίχνευση κοιλιακών αρρυθμιών.

Η παρουσία μη-εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας ή η συχνή ανεύρεση κοιλιακών έκτοπων συστολών (≥1000/24 ώρες), ακόμη και απουσία συμπτωμάτων, αυξάνει τον κίνδυνο θανατηφόρων αρρυθμιών[17].

Η διαστρωμάτωση κινδύνου για SCD σε ACM περιλαμβάνει την υπερηχοκαρδιογραφική ή απεικονιστική CMR εκτίμηση του βαθμού προσβολής της δεξιάς κοιλίας (RV) και της LV.

Οι δοκιμασίες κατά την άσκηση πρέπει να είναι μέρος του ελέγχου ρουτίνας κάθε ασθενούς με ACM που επιθυμεί να ασκείται, αλλά εκτός των περιόδων “εξάρσεων”, ώστε να εκτιμηθεί η λειτουργική επάρκεια του ασθενούς αλλά και η διαστρωμάτωση κινδύνου.

Η ετήσια παρακολούθηση συνιστάται σε ασθενείς με ACM που αθλούνται τακτικά σύμφωνα με τον κίνδυνό τους για SCD.

Διατατική Μυοκαρδιοπάθεια(DCM)

Η συμμετοχή σε άσκηση υψηλής έντασης αλλά και σε ανταγωνιστικού επιπέδου αθλήματα ίσως επιτραπεί σε ασυμπτωματικούς που πληρούν ορισμένα κριτήρια χαμηλού κινδύνου (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Κριτήρια χαμηλού κινδύνου για SCD σε DCM. 

Μυοκαρδίτιδα

H συστηματική αξιολόγηση μετά την πλήρη ανάρρωση για την εκτίμηση κινδύνου για σχετιζόμενο με άσκηση SCD πρέπει να περιλαμβάνει απεικονιστικό έλεγχο, δοκιμασία κόπωσης με άσκηση και παρακολούθηση Holter.

Η επαναληπτική αξιολόγηση, συμπεριλαμβανόμενης της μέτρησης τροπονίνης και φλεγμονωδών βιοδεικτών, υπερηχοκαρδιογραφίας, και της παρατεταμένης ECG παρακολούθησης, πρέπει να διενεργηθεί. Ασθενείς χωρίς στοιχεία για ενεργό μυοκαρδίτιδα πρέπει να υποβληθούν σε τεστ κόπωσης με άσκηση. Η απεικόνιση με CMR πρέπει να επαναλαμβάνεται επί παρουσίας μυοκαρδιακού οιδήματος ή όψιμης ενίσχυσης με γαδολίνιο (LGE) στην οξεία φάση της νόσου.

Επί απουσίας συμπτωμάτων είναι δυνατή η επιστροφή στην άθληση όταν η τροπονίνη και οι φλεγμονώδεις βιοδείκτες επανέλθουν στο φυσιολογικό, η LV συστολική λειτουργία φυσιολογικοποιηθεί, η μυοκαρδιακή ίνωση στη CMR εξαφανιστεί, όπως και οι σύμπλοκες αρρυθμίες κατά την άσκηση..

Προ-διέγερση και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT)   

Η προ-διέγερση ίσως σχετίζεται με SCD: επομένως, αθλητές με παροξυσμική SVT πρέπει να διακόπτουν την άσκηση μόνο επί εμφάνισης αισθήματος καρδιακών παλμών. Ο υπεύθυνος ιατρός πρέπει να εκπαιδεύει ασθενείς με SVT στη διενέργεια βαγοτονικών χειρισμών με ασφάλεια για τον τερματισμό της αρρυθμίας. Η άσκηση μπορεί να συνεχιστεί μετά τον τερματισμό της αρρυθμίας. Οι β-αποκλειστές ή οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως προφυλακτική αγωγή.

Σύνδρομο μακρού QT (LQTS)

Oι συμπτωματικοί αθλητές απαγορεύεται να συμμετάσχουν σε ανταγωνιστικού επιπέδου αθλήματα.

Ειδικές κατηγορίες όπως το LQT1 δεν πρέπει να εμπλέκονται σε καταδύσεις σε παγωμένα νερά, λόγω της συσχέτισής τους με αυξημένο κίνδυνο αρρυθμιών. Προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν την αποφυγή φαρμάκων που παρατείνουν το QT, της αφυδάτωσης και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Οι β-αποκλειστές θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά στο LQT1.

Ασθενείς που εμφανίζουν συγκοπτικό επεισόδιο ή SCA παρά τη θεραπεία με β-αποκλειστές πρέπει να παραπέμπονται για εμφυτεύσιμο καρδιομετατροπέα-απινιδωτή (ICD).

Σύνδρομο Brugada

Αρρυθμιογενής συγκοπή ή SCA κατά την άσκηση αποτελούν ενδείξεις εμφύτευσης ICD σε αθλητές. O ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος ίσως έχει θέση στην ανίχνευση ασθενών με κίνδυνο SCD

Σύμπλοκη συγγενής καρδιακή νόσος (CHD)

Πολλοί ασθενείς με σύμπλοκες CHD με τον υψηλότερο κίνδυνο SCD έχουν μειωμένη επάρκεια για άσκηση και συνήθως αδυνατούν να συμμετάσχουν σε σημαντικές αθλητικές δραστηριότητες.

Παρόλα αυτά , κάποιες ομάδες, π.χ. μετά από διόρθωση τετραλογίας Fallot, έχουν κίνδυνο SCD αλλά συνεχίζουν να έχουν τη δυνατότητα συμμετοχής σε αθλήματα χαμηλής έντασης. Ο SCD σε ασθενείς με CHD κάτω των 35 ετών οφειλόταν σε αρρυθμία σε 87% των περιπτώσεων σε μια μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη [18].

H προ-συμμετοχική διαλογή αθλητών, συμπεριλαμβανόμενου του ΗΚΓ και της υπερηχοκαρδιογραφίας, είναι σημαντική.

Προ-συμμετοχικά πρωτόκολλα διαλογής

Η προ-συμμετοχική καρδιαγγειακή εξέταση συνιστάται κυρίως με λήψη ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού) και κλινική εξέταση μεμονωμένα. Παρόλα αυτά, το ECG 12 απαγωγών βελτιώνει την ευαισθησία της διαδικασίας διαλογής μέσω πρώιμης ανίχνευσης CV ανωμαλιών με ειδικές ECG αλλοιώσεις, όπως καρδιομυοπάθειες, σύνδρομα προ-διέγερσης, και καναλλοπάθειες [18]. Οι ECG αλλοιώσεις αυτές ανευρίσκονται περίπου σε δυο τρίτα των νεαρών ανταγωνιστικού επιπέδου αθλητών με SCD.

Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν το ECG ως πτωχή επιλογή δοκιμασίας διαλογής σε αθλητές, λόγω της υψηλής συχνότητας ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων [20].

Ο ρόλος της διενέργειας ECG κατά την άσκηση

Η δοκιμασία κατά την άσκηση ενδείκνυται σε αθλητές κατά την προ-συμμετοχική διαλογή για τους ακόλουθους σκοπούς:

  • Διάγνωση CAD
  • Εκτίμηση της απόκρισης της αρτηριακής πίεσης στην άσκηση
  • Ανίχνευση των επαγόμενων από άσκηση αρρυθμιών
  • Αξιολόγηση συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της άσκησης
  • Αξιολόγηση της σωματικής κατάστασης και της λειτουργικής επάρκειας σχετικά με την προπόνηση και το είδος του αθλήματος.
  • Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση ορισμένων παθήσεων, π.χ. LQTS

Ο ρόλος της περιπατητικής παρακολούθησης ECG

Οι σημαντικότερες ενδείξεις για περιπατητική παρακολούθηση ECG είναι η ανεξήγητη συγκοπή και το αίσθημα καρδιακών παλμών κατά τη διάρκεια ή μετά την άσκηση. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί στην καταγραφή βραδυαρρυθμιών ή στην ποσοτικοποίηση της συχνότητας έκτακτων κοιλιακών συστολών σχετιζόμενων με άσκηση. Η παρακολούθηση με Holter ECG αποτελεί επίσης επιλογή σε ειδικές περιπτώσεις όπως το LQTS

Ο ρόλος των απεικονιστικών πρωτοκόλλων

Τα απεικονιστικά πρωτόκολλα έχουν ενσωματωθεί στην προ-συμμετοχική διαλογή αθλητών με υποψία καρδιακής διαταραχής [17]. Το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα και η CMR ανιχνεύουν την πλειονότητα των καρδιομυοπαθειών. Η CTCA και η CMR είναι μη επεμβατικές τεχνικές εκλογής για τις ανωμαλίες των στεφανιαίων αγγείων. Η βαθμονόμηση της ασβέστωσης στεφανιαίων αγγείων (CACS), η CTCA, και η απεικόνιση κατά την κόπωση φυλάσσονται για την αξιολόγηση αθλητών με υποψία αθηρωματικής CAD.

Κριτήρια για θετικά αποτελέσματα στην προ-συμετοχική διαλογή

Ορισμένα κριτήρια θεωρούνται θετικά και παράγοντες κινδύνου για SCD κατά τη διάρκεια της αρχικής διαλογής και απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση πριν τον αποκλεισμό από τα ανταγωνιστικού επιπέδου αθλήματα [21].

Τα κριτήρια αυτά περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

Οικογενειακό ιστορικό

  • Στενός/οί συγγενής/είς με πρώιμη εμφάνιση εμφράγματος μυοκαρδίου ή SCD σε ηλικία <50 ετών
  • Οικογενειακό ιστορικό καρδιομυοπάθειας, CAD, συνδρόμου Marfan, LQTS, σοβαρών αρρυθμιών ή άλλων καρδιαγγειακών νόσων με επίδραση στη λειτουργικότητα

Ατομικό ιστορικό

  • Συγκοπτικό ή προ-συγκοπτικό επεισόδιο           
  • Θωρακικό άλγος προσπαθείας ή δύσπνοια ή κόπωση δυσανάλογη με τη σωματική προσπάθεια
  • Αίσθημα καρδιακών παλμών ή άρρυθμος σφυγμός

Κλινική εξέταση

  • Μυοσκελετικά και οφθαλμικά ευρήματα χαρακτηριστικά συνδρόμου Marfan
  • Απουσία και καθυστέρηση σφυγμού μηριαίας αρτηρίας( στένωση ισθμού αορτής)
  • Μεσο- ή τελο-συστολικό κλικ
  • Παθολογικός δεύτερος καρδιακός ήχος  (μονήρης ή ευρύς διχασμός χωρίς αναπνευστική διακύμανση)
  • Καρδιακά φυσήματα (συστολικά βαθμού ≥2/6 ή οποιοδήποτε διαστολικό)
  • Αρτηριακή πίεση βραχιονίου αρτηρίας ≥140/90 mmHg σε περισσότερες από μια μετρήσεις

Ηλεκτροκαρδιογράφημα

  • Διάταση αριστερού ή/και δεξιού κόλπου
  • Αποκλίσεις του άξονα QRS στο μετωπικό επίπεδο
  • Αυξημένα δυναμικά
  • Παθολογικά κύματα Q
  • Αποκλεισμός δεξιού ή αριστερού δεματίου
  • Κατάσπαση ST ή αναστροφή ή επιπέδωση κυμάτων Τ σε ≥2 απαγωγές             
  • Παράταση διορθωμένου QT διαστήματος
  • Έκτακτες κοιλιακές συστολές ή σοβαρότερη κοιλιακή αρρυθμία
  • Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κολπικός πτερυγισμός, ή μαρμαρυγή
  • Κοιλιακή προ-διέγερση
  • Πρώτου, δευτέρου ή τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός

Άλλες στρατηγικές πρόληψης

Η δυνατότητα διαλογής για την ανίχνευση νέων ανταγωνιστικού επιπέδου αθλητών με είτε αθηροσκληρυντικές ή συγγενείς αλλοιώσεις στεφανιαίων περιορίζεται από την απουσία ECG αλλοιώσεων σε πολλές περιπτώσεις πρώιμης νόσου [18].

Επιπλέον, ο SCD κατά τη διάρκεια άθλησης μπορεί να συμβεί λόγω μη-διατιτραίνοντος θωρακικού τραυματισμού (commotio cordis) η οποία δεν μπορεί να προληφθεί μέσω διαλογής. Έτσι εξυπακούεται η επιστράτευση επιπρόσθετης στρατηγικής πρόληψης βασισμένης σε πρώιμη εξωτερική απινίδωση του SCA. Η παρουσία ελεύθερου αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή (AED) σε αθλητικές εκδηλώσεις αποτελεί πολύτιμο προληπτικό μέτρο για τον SCD σε παθήσεις μη ανιχνεύσιμες από τη διαλογή.

Παρόλα αυτά, η διαθεσιμότητα του AED δε θα έπρεπε να αντικαθιστά τα προγράμματα προ-συμμετοχικής αξιολόγησης, ούτε να δικαιολογεί τη συμμετοχή αθλητών υψηλού κινδύνου σε ανταγωνιστικού επιπέδου αθλήματα.

Συμπεράσματα

Ο SCD μπορεί να προσβάλλει αθλητές κατά τη διάρκεια ανταγωνιστικού επιπέδου αθλημάτων. Η αιτιολογία του SCD διαφέρει ανάλογα με την ηλικία του αθλητή, με τις συνοδές καρδιακές παθήσεις και με τον τύπο της άθλησης. Προ-συμμετοχικά προγράμματα διαλογής πρέπει να εφαρμόζονται σε όλους τους αθλητές πριν την πιστοποίησή τους. Η λήψη ιστορικού και η κλινική εξέταση πρέπει να διενεργούνται ως ζωτικό μέρος της διαλογής. Διαφορετικά πρωτόκολλα πρέπει να εφαρμόζονται εαν είναι απαραίτητο αναλόγως των περιστάσεων. Η παρουσία θετικών κριτηρίων που υποδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο για SCD απαιτεί τον αποκλεισμό ή την τροποποίηση του τρόπου άσκησης.

Eπιμέλεια:  Από το e- cardiology Vol. 19, N° 17 – 31 Mar 2021,Κώστας Ν Παναγιωτόπουλος , Iατρός

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Επίδραση της μέτρησης θερμίδων έναντι της διαλείπουσας νηστείας στην απώλεια βάρους

Άτομα που διατήρησαν 25% θερμιδικό έλλειμμα από την κανονική τους ημερήσια θερμιδική πρόσληψη για τρεις εβδομάδες, παρουσίασαν μεγαλύτερη απώλεια βάρους, σε σύγκριση...

Γιάννης Τούντας: Σε ποιες ομάδες πρέπει να επεκταθεί ο υποχρεωτικός εμβολιασμός και ποιοι να πάρουν τρίτη δόση

Την ανάγκη πιο αποτελεσματικής “διείσδυσης” στα στρώματα του πληθυσμού που πείθονται δύσκολα να κάνουν το εμβόλιο κατά του κορονοϊού, αλλά την αναγκαιότητα...

Εποχική γρίπη: Σταδιακή μείωση της αποτελεσματικότητας (και) του αντιγριπικού εμβολίου

Η μέγιστη αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι της γρίπης παρατηρείται σύντομα μετά τον εμβολιασμό και ακολουθείται κατά μέσο όρο από μια μείωση της...

Ετικέτες