Οι σημαντικότερες κλινικές μελέτες που ανακοινώθηκαν στο ACC21

ADAPTABLE

Οι Ευρωπαικές οδηγίες σ αντίθεση με τις Αμερικάνικες παίρνουν σαφή θέση υπέρ της μικρής δόσης ασπιρίνης στη δευτερογενή πρόληψη της αθηροσκληρυντικής καρδιαγγειακής(KA) νόσου

 H ADAPTABLE  είναι  μια μεγάλη μελέτη και η πρώτη τυχαιοποιημένη που χρησιμοποίησε  την  PCORnet (the National Patient-Centered Clinical Research Network) υποδομή. Αντικείμενο της μελέτης   ήταν  η ανεύρεση της κατάλληλης δόσης ασπιρίνης( 81 vs 325 mg)  με σκοπό να μειωθεί ο κίνδυνος για θάνατο, έμφραγμα  μυοκαρδίου(EM) και  εγκεφαλικό επεισόδιο(AEE) καθώς και οι μείζονες αιμορραγίες. Τα χαρακτηριστικά  15000 ασθενών(ηλικία 68 έτη, άνδρες 69% με γνωστή αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο στα 5 χρόνια της περισσυλογής στη μελέτη: ιστορικό ΕΜ(35%), επαναγγείωσης(PCI 40%, CABG 23%). Η παρακολούθηση διήρκεσε 2 έτη. Τα μηνύματα για τον ασθενή είναι αν ήδη παίρνετε ασπιρίνη 80 Mg  συνεχίστε και μη αλλάζεται   σε συμφωνία με το αποτέλεσμα του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου. Αν πρόκειται να αρχίσετε αρχίστε με τη δόση των  81 mg  αφού είναι πιο καλά ανεκτή και δεν βρέθηκε πειστικό εύρημα ότι οι μεγαλύτερες δόσεις είναι καλύτερες. Αν ανέχεστε τη δόση των 325 mg μη αλλάζεται αφού σχετίζεται με μέτριο όφελος

TALOS AMI    Από Ν Κορέα. De escalating τικαγρελόρη σε ασπιρίνη

2697 ασθενείς με ΕΜ(περισσότεροι απο τους μισούς  με  STEMI, μέση ηλικία 60 έτη)   που ένα μήνα μετά τη PCI υπο ασπιρίνη – τικαγρελόρη δεν παρουσίασαν πρόβλημα μπορούν να γυρίσουν -de escalating- σε  ασπιρίνη- κλοπιδογρέλη με καθαρό κλινικό όφελος. Λιγότερες αιμορραγίες και ίδια ισχαιμικά. Στο 1 χρόνο παρακολούθησης ο κίνδυνος ΚΑ θανάτου, ΕΜ, ΑΕΕ ή αιμορραγίας   BARC 2, 3, or 5 (πρωτογενές καταληκτικό σημείο ) ήταν μισό στην ομάδα της αποκλιμάκωσης σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (4.6% vs 8.2%; HR 0.55; 95% CI 0.40-0.76). Η διαφορά οφείλεται-αποδίδεται- στις λιγότερες αιμορραγίες (3.0% vs 5.6%; HR 0.52; 95% CI 0.35-0.77) χωρίς σημαντικές διαφορές στα ισχαιμικά συμβάματα; (2.1% vs 3.1%; HR 0.69; 95% CI 0.42-1.14). Η κριτική στη μελέτη είναι ο σχεδιασμός της (open Label) και ΄το μεγάλο cross over(απο τα 365 στα 81 mg)

HOST EXAM trial   Απο τη Ν Κορέα  Σε μακροχρόνια μετά stent αγωγή κλοπιδογρέλη αντί για ασπιρίνη

Και στην Ελλά όπως και  στις ΗΠΑ το φάρμακο που χορηγείται σε μακροχρόνια βάση μετά το stent όπως εξ άλλου συνιστούν και οι διεθνείς οδηγίες είναι η ασπιρίνη

Σε ασθενείς υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή(DAPT) μετά PCI για χρονική περίοδο 6-18 μηνών η μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη(100 mg) μείωσε σημαντικά το σύνθετο καταληκτικό σημείο(συνολικός θάνατος, μη θανατηφόρο ΕΜ, ΑΕΕ, επανανοσηλείες για ΟΣΣ και αιμορραγίες κατά BARC ≥3 )μετά 2 χρόνια παρακολούθηση. Τα ποσοστά της ολικής θνητότητας ήταν 1.9% vs 1.3% μη στατιστικά σημαντικό

Οι ενδείξεις για PCI στους 5 300 ασθενείς ήταν σταθερή στηθάγχη 25%, ασταθής 36%,  NSTEMI 19%, STEMI 17%. Το 18% είχε πολυαγγειακή νόσο και το 5% νόσο στελέχους

Tο όφελος αποτυπώθηκε τόσο στα ισχαιμικά(όχι στον συνολικό και  καρδιαγγειακό θάνατο ) και στα αιμορραγικά επεισόδια. H αυξημένη συχνότητα νεοπλασιών που παρατηρήθηκε στην ομάδα της κλοπιδογρέλης είναι ανεξήγητη. Πιο μακροχρόνια παρακολούθηση( θα επεκτείνουν τη παρακολούθηση για ακόμη 8 χρόνια) θα μας δώσει καλύτερες πληροφορίες για μονοθεραπεία  στην δευτερογενή πρόληψη ασθενών που έχουν υποβληθεί σε PCI

  • LAAOS III

Αν στον ασθενή με ΚΜ την ώρα του χειρουργείου καρδιάς πρέπει ο χειρουργός να κλείσει και το ωτίο του αριστερού κόλπου(LAA) δεν είναι γνωστό. Οι Αμερικάνικες και Ευρωπαικές συστάσεις είναι ΙΙβ

Στη μελέτη τυχαιοποιήθηκαν  2379 ασθενείς(με ελληνική συμμετοχή Παπανικολάου Γιάννενα Λάρισα) έδειξε ότι η χειρουργική σύγκλειση του LΑA στον ίδιο χρόνο με την επέμβαση σε βαλβίδες αορτής/ μιτροειδούς(ta 2/3  των επεμβάσεων), CABG(21%)( όχι μηχανικές ή redo) σε ασθενείς με ΚΜ(1/3 χρόνια ΚΜ,   μέση ηλικία 71 έτη , μέσο  CHA₂DS₂-VASc  score  4.2) μειώνει τα  ΑΕΕ στις 30 ημέρες κατά 40% χωρίς να παρατηρηθούν παρενέργειες σε σύγκριση μ αυτούς που δεν υποβλήθηκαν στην απόφραξη του LΑA. Στην έξοδο  το 80% έπαιρνε αντιπηκτική αγωγή και μειώθηκε ελαφρά μετά 3 χρόνια στο 77%. Στα 4 χρόνια παρακολούθηση οι ασθενείς συνέχιζαν την αντιπηκτική αγωγή που σημαίνει ότι η μελέτη δεν υποστηρίζει τη διακοπή της . Οφελος είχαν και οι ασθενείς που δεν ελάμβανα αντιπηκτική αγωγή.  Στο 1/3 των ασθενών έγινε και χειρουργική κατάλυση των πνευμονικών φλεβών

Η διαφορά με τις διαδερμικές τοποθετήσεις συσκευών για σύγκλειση γίνεται  συνήθως σ ασθενείς που  έχουν αντένδειξη για χορήγηση αντιπηκτικών

ATLANTIS

H αντιθρομβωτική αγωγή στις TAVI αποτελεί κινούμενο στόχο

Σε 1510  ασθενείς(μέση ηλικία 82 έτη, STS score 5) με ή χωρίς ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή( >1/4 είχε ΚΜ)  που υποβλήθηκαν  σε επιτυχή TAVI  η απιξαμπάνη δεν φάνηκε να υπερέχει της αντιπηκτικής ή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής αντίστοιχα . Στους ασθενείς χωρίς ΚΜ παρατηρήθηκαν λιγότερα επεισόδια υποκλινικής θρόμβωσης σε σύγκριση με τη ομάδα που ελάμβανε αντιαιμοπεταλιακά. Looking specifically at the patients with no indication for oral anticoagulation, the researchers observed a higher rate of noncardiovascular death in the apixaban-treated patients (2.66% vs 0.96%;

Το ποσοστό των δυνητικά θανατηφόρων ή σοβαρών αιμορραγιών κυμάνθηκε στο χαμηλό ποσοστό των 8%

FLOWER MI

Στον πολυαγγειακούς ασθενείς με οξύ ΕΜ  η επαναγγείωση στη πρώτη επαφή έχει χαμηλά ποσοστά ισχαιμικών συμβαμάτων  και  οι επεμβατικοί προτιμούν άλλη συνεδρία για διόρθωση της μη ένοχης βλάβης

Η με FFR καθοδηγούμενη ΡCI της μη ένοχης βλάβης δεν μείωσε το κίνδυνο του σύνθετου καταληκτικού σημείου( θάνατος, ΕΜ, επείγουσα επαναγγείωση) σε σύγκριση με τη αγγειογραφική καθοδήγηση PCI στο πρώτο χρόνο. Τα μεγέθη κόστους ήταν υπερ της αγγειογραφικής καθοδήγηση

PARADISE MI

 Στη πολυκεντρική μελέτηκαι με  ελληνική συμμετοχή(Καρδιολογική ΑΤΤΙΚΟΥ) συγκρίθηκε η ραμιπρίλη(δόση στόχος  5 Mg BID με τον συνδυασμό Sacubitril/valsartan( entresto)( δόση στόχος  97/103 mg BID σε  5560 ασθενείς με STEMI/NSTEMI (ηλικία 64 έτη, γυναίκες 24%, KE 36%, τις προηγούμενες 7 ημέρες). Κανένας δεν είχε ΚΑ αλλά ολοι είχαν εκδηλώσει σημεία πνευμονικής συμφόρισης με /ή χωρίς ΚΕ  ≤ 40%, συν ένα απο τα ακόλουθους παράγοντες κινδύνου : ηλικία ≥ 70 έτη,  GFR e < 60 mL/min/1.73m2, ΣΔ, ιστορικό ΕΜ, ΚΜ, LVEF < 30%, Killip class ≥ III, oή STEMIχωρίς επαναιμάτωση. Το 92 % επαιρνε διπλή αντιΑΜΠ, το 85% Β- αποκλειστές και το 78% ACE inhibitor ή ARB.

  • Ο συνδυασμός στα 2 χρόνια παρακολούθηση δεν πέτυχε σημαντικά μικρότερα  ποσοστά  ΚΑ θανάτου, νοσηλείας για ΚΑ σε σύγκριση με τη ραμιπρίλη(11.9% of the sacubitril/valsartan group και  13.9% of the ramipril group (HR 0.90; 95% CI 0.78-1.04) αλλά είχε ίδια ανεκτικότητα και ασφάλεια.  Οι θάνατοι στη διάρκεια της μελέτης ήταν  242 και 213 αντίστοιχα

Ολοι περιμένουμε ανάλυση υποομάδων για να δούμε που το entresto μπορεί να αποδειχθεί ωφέλιμο

  • RAPID TNT

Με τις υψηλής ευαισθησίας τροπονίνες έχουμε μπλέξει και  τώρα που είναι και  στη διαθεσή τους  Αμερικάνοι θα αποτρελαθούμε.

Μεταξύ 3378 ασθενών στα ΤΕΠ με υποψία ΟΣΣ και που η ισχαιμία έχει αποκλεισθεί από το ΗΚΓ  η τυχαιοποίηση στη στρατηγική μέτρησης της  hs-cTnT within a 0/1 hour σχετίσθηκε με τα ακόλουθα:

Μείωση των λειτουργικών δοκιμασιών κόπωσης

Αύξηση των ΣΦ και των επαναγγειώσεων

Οι συγγραφείς τελειώνουν με το κλασσικό: Για την  ιδανική(optimal) στρατηγική για την αντιμετώπιση ασθενών με υποψία ΟΣΣ και χαμηλές συγκεντρώσεις  αυξημένων τροπονινών χρειάζονται και άλλες μελέτες

RAFT AF Η κατάλυση των πνευμονικών φλεβών δεν ωφελέι ασθενείς  με ΚΜ και ΚΑ

Μισοί αθσενίς με ΚΜ έχουν ή θα παρουσιάσουν ΚΑ. Από την άλλη πλευρά 20% των ασθενών με ΚΑ έχει ΚΜ και φτάνει το 40% στο τελικό στάδιο ΚΑ

Μια μετα ανα΄λυση του 2018 είχε δείξει ότι η κατάλυση της ΚΜ σ ασθενεθ με ΚΑ ωφελέι. Εινια γνωστό ότι οι μετα αναλύσεις είναι καλές στο να συνθέοτυ δεδομένα απο διαφορετικές μελέτες αλλά είναι γνωστό ότι όταν τα αποτελεσματα επηρεάζονται απο τα αποτελσματα(CASTLE AF επι του προκειμένου) μιας μεγάλης μελετης  υπερτονίζονται

Στη μελέτη RAFT AF τυχαιποιήθηκαν  411 ασθενείς  με ΚΕ <45% στο 58% του συνόλου (μέση ηλικία 66 , 74%  άνδρες , NYHA class II/III ,  αυξημένα  NT-proBNP,  και ψηλό φορτίο ΚΜ σε κατάλυση και έλεγχο ρυθμού. Μετά μέσο χρόνο παρακολούθησης 3, 1 έτη η συχνότητα του καταληκτικού σημείου(θάνατο/ΚΑ συμβαματα)  δεν διέφερε μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ablation συγκριτικά μ αυτους που  υποβλήθηκαν έλεγχο συχνότητας  23.4%  vs 32.5%

Διαφορές δεν παρατηρήθηκαν ούτε στις παρενέργειες  (47.7% vs 50.3%;)

Επιμέλεια: Ιωάννης Γουδέβενος, Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Τέως Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Τι πρέπει να προσέχουν οι Καρδιοπαθείς το καλοκαίρι

Τους θερινούς μήνες στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια φαίνεται να αντιμετωπίζουμε συχνά το πρόβλημα της υψηλής θερμοκρασίας περιβάλλοντος με κύριες επιπλοκές τις...

Προειδοποίηση ECDC: Έως το τέλος Αυγούστου το 90% των κρουσμάτων κορονοϊού στην ΕΕ θα είναι της παραλλαγής Δέλτα – Η μία μόνο δόση εμβολίου...

Η πιο μεταδοτική παραλλαγή Δέλτα του κορονοϊού, η οποία αρχικά είχε εντοπισθεί στην Ινδία, εξαπλώνεται ραγδαία πλέον και στην Ευρώπη, με αποτέλεσμα,...

Ισραήλ- covid-19: Ακόμη και οι εμβολισμένοι ή οι αναρρώσαντες θα μπορούν να μπαίνουν σε καραντίνα λόγω του παραλλαγμένου στελέχους Δέλτα

Οι αρχές του Ισραήλ ανακοίνωσαν ότι πλέον οι γιατροί θα μπορούν να ζητούν να μπαίνουν σε καραντίνα όλοι όσοι έχουν εκτεθεί στο...

Ετικέτες