Ολική επιμήκης παραμόρφωση (Global longitudinal strain GLS): κλινική και προγνωστική αξία στην καθημερινή κλινική πράξη

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η μη επεμβατική αξιολόγηση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας (ΑΚ) με την ηχοκαρδιογραφία παραμένει μια από τις βασικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται στην κλινική καρδιολογία. Αν και συνήθως χρησιμοποιείται το κλάσμα εξώθησεως της αριστερής κοιλίας (ΚΕΑΚ) για την εκτίμησή της, είναι προφανές ότι αυτή η παράμετρος υπόκειται σε ορισμένους περιορισμούς. Το ΚΕΑΚ μπορεί να είναι φυσιολογικό παρουσία επηρεασμένης συστολικής λειτουργίας της ΑΚ, καθώς δεν αντανακλά την εγγενή συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Επιπλέον, το ΚΕΑΚ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το φορτίο και παρουσιάζει σημαντική μεταβλητότητα. Η αξιολόγηση της μυοκαρδιακής παραμόρφωσης μπορεί δυνητικά να ξεπεράσει πολλούς από τους περιορισμούς του ΚΕΑΚ κατά την αξιολόγηση της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ. Η δισδιάστατη παραμόρφωση με τη μέθοδο της ανίχνευσης ηχωγενών ψηφίδων (speckle tracking) επιτρέπει την εκτίμηση της μυοκαρδιακής παραμόρφωσης σε τρεις κατευθύνσεις (επιμήκης, εγκάρσια και κυκλοτερής) ανεξάρτητα από τη γωνία του υπερηχητικού κύματος. Η επιμήκης παραμόρφωση είναι ο πιο συχνός τύπος παραμόρφωσης που χρησιμοποιείται για τον χαρακτηρισμό της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ στην κλινική πράξη. Αυτό το άρθρο επικεντρώνεται στις πρακτικές πτυχές της μέτρησης της ολικής επιμήκους παραμόρφωσης, εξετάζει την κλινική της αξία και παρέχει μια ματιά στις μελλοντικές κλινικές εφαρμογές της.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΕΠΙΜΗΚΟΥΣ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (GLS LV)

Το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας αποτελείται από δύο ελικοειδή και αντίθετα στρώματα μυοκαρδιακών ινών (ενδοκάρδιο / δεξιόστροφο και επικάρδιο / αριστερόστροφο) που περιβάλλονται κυκλοτερώς από ένα μεσαίο στρώμα. Όταν αυτά τα στρώματα συστέλλονται, το μυοκάρδιο βραχύνεται κατά τον επιμήκη και κυκλοτερή άξονα και παχύνεται κατά τον εγκάρσιο άξονα (εικόνα 1). Η εισαγωγή της ηχοκαρδιογραφίας speckle tracking επέτρεψε μια πιο ολοκληρωμένη ανάλυση της συστολικής λειτουργίας της AK σε σύγκριση με το KEAK αξιολογώντας την παραμόρφωση του μυοκαρδίου σε αυτές τις τρεις κατευθύνσεις. Η ηχοκαρδιογραφία speckle tracking μπορεί να πραγματοποιηθεί εκτός σύνδεσης σε δισδιάστατα ηχοκαρδιογραφικά δεδομένα παρακολουθώντας ειδικά χαρακτηριστικά του μυοκαρδίου καθ ’όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου. Η παραμόρφωση μπορεί να μετρηθεί σε τρείς διαφορετικούς άξονες (επιμήκη, κυκλοτερή και εγκάρσιο) και εκφράζεται σε ποσοστό% που ορίζεται ως η σχετική μεταβολή στο μήκος / πάχος του μυοκαρδίου της ΑΚ σε σχέση με το αρχικό μήκος / πάχος της (δηλαδή δεν έχει μονάδα μέτρησης). Η ολική επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας υπολογίζεται από την κορυφαία προβολή τεσσάρων, τριών και δύο κοιλοτήτων (εικόνα 2), ενώ η ολική κυκλοτερής και ακτινική παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας υπολογίζονται από εικόνες στον βραχύ άξονα. Το LV GLS που μετράται με speckle tracking χρησιμοποιείται ευρέως στην καθημερινή κλινική πράξη, καθώς (1) οι εικόνες που λαμβάνονται από τις αξονικές προβολές για τη μέτρηση του LV GLS έχουν καλύτερη πλευρική ανάλυση από τις εικόνες στον βραχύ άξονα, (2) το LV GLS λαμβάνεται από όλο το μήκος της αριστερής κοιλίας και συνεπώς περιλαμβάνει μεγαλύτερη ποσότητα μυοκαρδιακού ιστού σε σύγκριση με τις προβολές στον βραχύ άξονα και (3) η εγκάρσια και κυκλοτερής παραμόρφωση παρουσιάζουν μικρότερη αναπαραγωγιμότητα από την επιμήκη παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας. Κατά τη μέτρηση του LV GLS η καλή ποιότητα εικόνας είναι απαραίτητη προϋπόθεση, ιδανικά με ελάχιστο ρυθμό frame 40 / δευτερόλεπτο. Το ενδοκάρδιο της ΑΚ ορίζεται χειροκίνητα και το πάχος της περιοχής ενδιαφέροντος όπου θα παρακολουθούνται οι ειδικές μικρές κηλίδες (speckle) ρυθμίζεται ώστε να αποκλείονται οι θηλοειδείς μύες, το περικάρδιο, ο χώρος εξόδου της αριστερής κοιλίας και ο αριστερός κόλπος. Η αξιόπιστη παρακολούθηση όλων των τμημάτων του μυοκαρδίου σε ολόκληρο τον καρδιακό κύκλο θα πρέπει να επαληθεύεται οπτικά και κατά κανόνα να εξαιρούνται από την ανάλυση οι προβολές στις οποίες δεν υπάρχει επαρκής παρακολούθηση (υποδεικνύεται από το λογισμικό) σε ένα ή περισσότερα τμήματα του μυοκαρδίου. Οι σύγχρονες πλατφόρμες εξακολουθούν να μετρούν το LV GLS με αρνητικές τιμές, δεδομένου ότι μετρά τη βράχυνση του μυοκαρδίου στον επιμήκη άξονα. Επομένως, υψηλότερες αρνητικές τιμές του LV GLS υποδηλώνουν καλύτερη συστολική λειτουργία της ΑΚ. Ωστόσο, οι τρέχουσες συστάσεις μετρούν το LV GLS σε απόλυτες τιμές, καθώς είναι ευκολότερο να κατανοήσουμε ότι οι χαμηλότερες τιμές του LV GLS αντιπροσωπεύουν χειρότερη συστολική λειτουργία της ΑΚ. Η ακρίβεια και η αναπαραγωγιμότητα της μέτρησης του LV GLS βασίζεται στην εμπειρία του υπερηχογραφιστή και στην ποιότητα της εικόνας. Ωστόσο, μια μελέτη έδειξε ότι η μέτρηση του LV GLS ήταν πολύ καλύτερη από το ΚΕΑΚ, ανεξάρτητα από την ποιότητα της εικόνας. Οι διδακτικές παρεμβάσεις που αφορούν καμπύλες εκμάθησης και ομαδικές συζητήσεις βελτίωσαν τη μεταβλητότητα μεταξύ των υπερηχογραφιστών στην οπτική εκτίμηση του ΚΕΑΚ. Ωστόσο, παρόμοιες τακτικές δεν ήταν αποτελεσματικές στη μέτρηση του LV GLS και βελτίωσαν μετρίως τον συντελεστή διακύμανσης της τμηματικής επιμήκους παραμόρφωσης .

LV GLS: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ

Σε μια μεγάλη μετα-ανάλυση που περιελάμβανε περισσότερους από 2500 υγιείς εθελοντές (μέση ηλικία 47 ± 11 ετών, 51% άνδρες), οι φυσιολογικές τιμές του LV GLS κυμαίνονταν από –15,9% έως –22,1% (μέσος όρος 19,7%). Αν και όλα ήταν υγιή άτομα, τα κλινικά χαρακτηριστικά (π.χ. ηλικία, φύλο, δείκτης μάζας σώματος και αρτηριακή πίεση), καθώς και το λογισμικό που χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση της επιμήκους παραμόρφωσης, μπορεί να εξηγήσει τη διακύμανση του LV GLS. Το LV GLS φαίνεται να είναι επηρεασμένο στους ηλικιωμένους καθώς και στους άνδρες ασθενείς. Επιπλέον, το LV GLS εξαρτάται από τον καρδιακό ρυθμό, με την αυξημένη καρδιακή συχνότητα να σχετίζεται με μειωμένες τιμές LV GLS σε υγιή άτομα. Οι οδηγίες δεν περιγράφουν ακόμη κατώτερες τιμές LV GLS, αλλά προτείνουν μια τιμή −20% (± 2%) ως φυσιολογική.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΣΥΝΟΛΙΚΗΣ ΕΠΙΜΗΚΟΥΣ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ( GLS LV)

Πρώιμη ανίχνευση της συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και καρδιακή ανεπάρκεια

Το LV GLS είναι ένας πιο ευαίσθητος δείκτης δυσλειτουργίας της ΑΚ από το ΚΕΑΚ, και αυτό αποδίδεται στον επιμήκη προσανατολισμό των υπενδοκαρδιακών ινών, οι οποίες είναι ευαίσθητες στην ισχαιμία και στην αντισταθμιστική αύξηση της λειτουργίας των κυκλοτερών ινών σε περίπτωση επιμήκους δυσλειτουργίας, όπου το ΚΕΑΚ διατηρείται σε φυσιολογικές τιμές. Έχει παρατηρηθεί μειωμένο LV GLS σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και φυσιολογικό ΚΕΑΚ, υποδηλώνοντας την παρουσία πρώιμων δομικών αλλαγών του μυοκαρδίου (αυξημένη περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια του μυοκαρδίου, αντιδραστική ίνωση), δηλαδή τα χαρακτηριστικά της διαβητικής καρδιομυοπάθειας. Σε άτομα με υπέρταση το LV GLS μπορεί να μειωθεί παρά το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως. Αυτά τα ευρήματα θα μπορούσαν να εξηγηθούν από το αυξημένο μεταφόρτιο και την υπερτροφία του μυοκαρδίου. Επιπλέον, η παχυσαρκία έχει συσχετιστεί με μείωση του LV GLS ανεξάρτητα από την αυξημένη αρτηριακή πίεση, τη μάζα της αριστερής κοιλίας και την κυκλοφορούσα ινσουλίνη. Αυτοί οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου δηλαδή διαβήτης, υπέρταση και παχυσαρκία είναι πολύ διαδεδομένοι και συχνά συνυπάρχουν. Έχουν συσχετιστεί με καρδιαγγειακά συμβάντα όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε διάφορες μελέτες. Η μελέτη Copenhagen City Heart Study περιελάμβανε 1296 συμμετέχοντες (μέση ηλικία 57 ετών, 42% άνδρες) με δείκτη μάζας σώματος 25kg / m2, επιπολασμό διαβήτη 9% και υπέρταση 38%. Η μέση τιμή LV GLS ήταν -18% και τα άτομα με LV GLS > −15,8% ήταν μεγαλύτερα, είχαν σημαντικά υψηλότερες τιμές αρτηριακής πίεσης, καρδιακού ρυθμού και δείκτη μάζας σώματος και ο επιπολασμός της υπέρτασης ήταν υψηλότερο (52%). Μετά από μια μέση παρακολούθηση 11 ετών, το 12% των συμμετεχόντων παρουσίασε καρδιακή ανεπάρκεια, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή καρδιαγγειακό θάνατο. Κάθε επιδείνωση 1% στο LV GLS συσχετίστηκε ανεξάρτητα με αυξημένο κίνδυνο κατά 12% του σύνθετου τελικού σημείου. Γιατί το LV GLS είναι πρώιμος δείκτης συστολικής δυσλειτουργίας της LV συγκριτικά με το ΚΕΑΚ σε αυτούς τους πληθυσμούς; Αυτό αποδείχθηκε από τους Stokke και συν. σε ένα μαθηματικό μοντέλο: κάθε 1% μείωση της βράχυνσης του μυοκαρδίου (GLS) θα πρέπει να αντισταθμίζεται με αύξηση κατά 0,5% στην κυκλοτερή πάχυνση, 0,9 mm αύξηση της πάχυνσης ή μείωση του τελοδιαστολικού όγκου της ΑΚ κατά 6-9 ml για τη διατήρηση του ΚΕΑΚ. Αυτή η εξάρτηση του ΚΕΑΚ από το πάχος του τοιχώματος και τον τελοδιαστολικό όγκο υποστηρίζει τη χρήση του LV GLS ως εναλλακτική μέθοδος μέτρησης για την εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ.

Προσδιορισμός των αιτιών της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας

Το LV GLS μπορεί να βοηθήσει στην διαφορική διάγνωση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Ορισμένα χαρακτηριστικά πρότυπα είναι εμφανή: ασθενείς με θετική μετάλλαξη για υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια συνήθως εμφανίζουν τμηματικά μειωμένο LV GLS σε περιοχές όπου η υπερτροφία είναι πιο έντονη. Αντιθέτως, η καρδιακή αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται από σχετικά διατηρημένη παραμόρφωση στα κορυφαία τμήματα της ΑΚ (apical sparring) (εικόνα 3). Οι κλινικές επιπτώσεις του μειωμένου LV GLS σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια έχουν αποδειχθεί σε αρκετές μελέτες. Το LV GLS είναι συνήθως επηρεασμένο σε αυτούς τους ασθενείς, παρά το ότι έχουν φυσιολογικό ΚΕΑΚ. Σε μια συστηματική ανασκόπηση που περιελάμβανε 3154 ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια το μέσο ΚΕΑΚ κυμάνθηκε μεταξύ 62% και 72%, ενώ το LV GLS ήταν μειωμένο και κυμάνθηκε μεταξύ −9% και −16%. Οι διαφορετικοί προμηθευτές που χρησιμοποιούσαν την ανάλυση LV GLS θα μπορούσαν εν μέρει να εξηγήσουν το σχετικά ευρύ φάσμα τιμών. Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι μια πολύ ετερογενής πάθηση και ότι το μέγεθος της διαταραχής των μυοκυττάρων είναι πιθανώς ο κύριος καθοριστικός παράγοντας των λειτουργικών και δομικών ανωμαλιών, ενώ η ινώδης αντικατάστασης και η μικροαγγειακή νόσος που μπορούν επίσης να επηρεάσουν το LV GLS, σχετίζονται με την μάζα της αριστερής κοιλίας, το φύλο και τοπικούς αυτοκρινείς παράγοντες. Η πλειονότητα των μελετών έδειξαν ότι το μειωμένο LV GLS σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο κοιλιακών αρρυθμιών, συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας και θνησιμότητας όλων των αιτιών. Στην καρδιακή αμυλοείδωση το LV GLS έχει επίσης δείξει αυξητική προγνωστική αξία σε σχέση με έναν τρέχοντα προγνωστικό αλγόριθμο σταδιοποίησης που περιλαμβάνει την καρδιακή τροπονίνη Τ, το Ν-ΤpBNP και τα επίπεδα ελεύθερης αλύσου. Μεταξύ 150 ασθενών με αποδεδειγμένη με βιοψία αμυλοείδωση ελαφριάς αλύσου και LVEF ≥55%, μια τιμή LV GLS − 14,8% συσχετίστηκε με HR 2,68 για την εμφάνιση θνησιμότητας όλων των αιτιών.

Στεφανιαία νόσος

Οι υπενδοκαρδιακές μυικές ίνες της αριστερής κοιλίας είναι κυρίως προσανατολισμένες σε μια επιμήκη κατεύθυνση. Δεδομένου ότι το υπενδοκάρδιο είναι πιο ευαίσθητο στην ισχαιμία δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι το LV GLS ανιχνεύει πρώιμα την στεφανιαία νόσο συγκριτικά με το ΚΕΑΚ. Η ηχοκαρδιογραφία speckle tracking μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο τόσο σε ηρεμία όσο και σε στρες ( με άσκηση ή χορήγηση φαρμάκων). Η μέτρηση του LV GLS από εικόνες που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια της δυναμικής ηχοκαρδιογραφίας παρουσιάζει ωστόσο ορισμένες τεχνικές προκλήσεις: (1) η αυξημένη καρδιακή συχνότητα επηρεάζει τις τιμές του LV GLS, (2) η ποιότητα εικόνας είναι συχνά μη βέλτιστη και (3) η ηχοκαρδιογραφία με speckle tracking δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί σε συνδυασμό με παράγοντες αντίθεσης. Ωστόσο, το LV GLS έχει αποδειχθεί ότι είναι μια σημαντική προγνωστική παράμετρος στη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς και σε εκείνους με χρόνια στεφανιαία σύνδρομα. Μια μελέτη έδειξε ότι το LV GLS συσχετίστηκε καλύτερα με το μέγεθος του εμφράγματος του μυοκαρδίου (όπως εκτιμήθηκε με μαγνητική τομογραφία καρδιάς) από το ΚΕΑΚ σε 61 ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η απεικόνιση της παραμόρφωσης έχει τη δυνατότητα να εντοπίσει σημαντική στεφανιαία στένωση σε ασθενείς που παρουσιάζουν σταθερή στηθάγχη καθώς και έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST. Επιπλέον, το πρότυπο που παράγεται με την μέτρηση της επιμήκους παραμόρφωσης από τα διάφορα τμήματα της ΑΚ παρέχοντας μια χαρτογράφηση ολόκληρης της ΑΚ προσφέρει πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την προσβεβλημένη στεφανιαία αρτηρία και την έκταση της βλάβης του μυοκαρδίου. Πρόσφατη εργασία από τους Huttin et al έδειξε συσχέτιση μεταξύ του LV GLS και της αναδιαμόρφωσης (αυξημένος τελοδιαστολικός ή τελοσυστολικός όγκος της ΑΚ > 15% –20%), το οποίο ενισχύει την αξία των συμβατικών ηχοκαρδιογραφικών παραμέτρων στην πρόβλεψη της αναδιαμόρφωσης. Επιπλέον, το LV GLS έχει αποδειχθεί ότι προβλέπει την ανάκτηση της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ μετά το έμφραγμα. Σε μια μελέτη από τους Mollema et al, ένα LV GLS στο −13,7% είχε ευαισθησία 86% και ειδικότητα 74% στην πρόβλεψη της λειτουργικής ανάκαμψης της ΑΚ μετά από παρακολούθηση ενός έτους.

Βαλβιδική καρδιακή νόσος

Οι αποφάσεις σχετικά με τη χειρουργική επέμβαση και τις διαδερμικές επεμβάσεις για τις βαλβιδικές παθήσεις βασίζονται κυρίως στη σοβαρότητα της βαλβιδικής νόσου, ενώ το ΚΕΑΚ αναλαμβάνει έναν πιο εμφανή ρόλο σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Λόγω της φύσης του ΚΕΑΚ να εξαρτάται από το φορτίο, καθώς και απο τον όγκο που αντλεί από τον αριστερό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής, το ΚΕΑΚ υπερεκτιμάται σε περίπτωση μιτροειδικής ανεπάρκειας. Το LV GLS εξαρτάται λιγότερο από το φορτίο σε σχέση με το ΚΕΑΚ και έχει αποδειχθεί ότι είναι ένας καλός προγνωστικός δείκτης του μετεγχειρητικού ΚΕΑΚ σε σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς. Ένα LV GLS> −19,9% ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της μακροχρόνιας συστολικής λειτουργίας της ΑΚ μετά από επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας σε μια μελέτη 233 ασθενών με μέτρια έως σοβαρή πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς. Αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας συνιστάται σε ασθενείς με ασυμπτωματική, σοβαρή στένωση της αορτής και ΚΕΑΚ <50%. Το ΚΕΑΚ, ωστόσο, έχει περιορισμένη ευαισθησία σε μία υπερτροφική αριστερή κοιλία. Το επηρεασμένο LV GLS έχει συσχετιστεί με ίνωση της ΑΚ και σχετίζεται με την θνησιμότητα και την εμφάνιση συμπτωμάτων σε ασυμπτωματική σοβαρή στένωση της αορτής. Επιπλέον, το LV GLS προβλέπει επίσης την αποκατάσταση της λειτουργίας της LV μετά την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας λόγω στένωσης. Παρόλο που οι σύγχρονες οδηγίες δεν συνιστούν την μέτρηση του LV GLS, τα στοιχεία δείχνουν ότι το LV GLS σχετίζεται με την πρόγνωση σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτής. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές εξακολουθούν να υποστηρίζουν μια συντηρητική στρατηγική σε ασθενείς με ασυμπτωματική σοβαρή ανεπάρκεια της αορτής, διατηρημένο ΚΕΑΚ και μη διατεταμένη αριστερή κοιλία. Το LV GLS μπορεί να έχει ήδη μειωθεί σε αυτούς τους ασθενείς και έχει συσχετιστεί με την ανάπτυξη συμπτωμάτων ή επιδείνωσης του ΚΕΑΚ σε μια ομάδα 67 ατόμων με μέτρια έως σοβαρή ανεπάρκεια της αορτής και διατηρημένο ΚΕΑΚ.

Καρδιοογκολογία

Ο επιπολασμός της καρδιοτοξικότητας ως αποτέλεσμα της χημειοθεραπείας κυμαίνεται από 13% έως 42% και εξαρτάται από τον ατομικό κίνδυνο, τη συνδυασμένη χημειοθεραπεία και την δοσολογία. Προς το παρόν, ο έλεγχος της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας βασίζεται στο ΚΕΑΚ και ως καρδιοτοξικότητα ορίζεται ως η μείωση> 10% στο ΚΕΑΚ, σε ΚΕΑΚ <53%. Η πρώιμη καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να αποδειχθεί με το LV GLS, δηλαδή όταν το ΚΕΑΚ εξακολουθεί να βρίσκεται εντός του φυσιολογικού εύρους, και οι τιμές LV GLS προβλέπουν την επακόλουθη μείωση του ΚΕΑΚ. Οι κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Εταιρείας Ηχοκαρδιογραφίας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης Καρδιοαγγειακής Απεικόνισης προτείνουν την μέτρηση του LV GLS για την παρακολούθηση ασθενών που λαμβάνουν καρδιοτοξικά σχήματα χημειοθεραπείας. Ως καρδιοτοξικότητα έχει προταθεί μια ποσοστιαία μείωση του LV GLS> 15% από την αρχική τιμή. Απαιτούνται μελέτες προοπτικής για την ενημέρωση σχετικά με τον θεραπευτικό ρόλο του LV GLS στην καρδιο-ογκολογία, δηλαδή εάν η πρώιμη καρδιοπροστατευτική θεραπεία θα οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα.

Εφαρμογές του LV GLS βασισμένες στην έρευνα

Η ηχοκαρδιογραφία speckle tracking επιτρέπει πιο λεπτομερή ανάλυση της ΑΚ, όπως αυτοματοποιημένη ανάλυση του GLS στα επιμέρους στρώματα του τοιχώματος του μυοκαρδίου της ΑΚ (ενδοκάρδιο, μεσαία στιβάδα και επικάρδιο αντίστοιχα)(Εικόνα 4). Ιδιαίτερα στις ισχαιμικές καρδιακές παθήσεις η βλάβη του μυοκαρδίου μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να μην είναι διατοιχωματική. Η ανάλυση LV GLS σε διάφορες περιοχές του μυοκαρδίου μπορεί να διακρίνει με ακρίβεια το διτοιχωματικό και το μη διατοιχωματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η χρήση της ανάλυσης της παραμόρφωσης στα διάφορα τμήματα του μυοκαρδιακού ιστού παραμένει πειραματική, λόγω της έλλειψης τιμών αναφοράς, της υψηλής μεταβλητότητας μεταξύ των υπερηχογραφιστών και της μη βέλτιστης αναπαραγωγιμότητας. Τέλος, η μηχανική διασπορά της ΑΚ ορίζεται ως ο χρόνος από την έναρξη του Q / R κύματος στο ΗΚΓ έως το μέγιστο της επιμήκους παραμόρφωσης των 17 τμημάτων της ΑΚ (εικόνα 5). Η μηχανική διασπορά αφορά τον βαθμό ετερογένειας στη συστολή του μυοκαρδίου και έχει συνδεθεί με την εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών σε μια ποικιλία καρδιακών παθήσεων. Η μηχανική διασπορά φαίνεται ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια στην πρόβλεψη ανεπιθύμητων συμβάντων.

Περιορισμοί του LV GLS

Οι επιστημονικές εταιρείες και η βιομηχανία καταβάλλουν προσπάθειες για να καθιερώσουν την παραμόρφωση στην ηχοκαρδιογραφία ελαχιστοποιώντας τις διαφορές στη μέτρηση του LV GLS μεταξύ διαφορετικών προμηθευτών. Όταν χρησιμοποιούνται δεδομένα DICOM, εξακολουθεί να υπάρχει κάποια διαφοροποίηση στη μέτρηση του LV GLS σε σύγκριση με το ειδικό λογισμικό του κατασκευαστή. Αυτοί οι περιορισμοί ενδέχεται να επηρεάσουν την ευρεία χρήση αυτής της μέτρησης για την παρακολούθηση μεταβολών στην συστολική λειτουργία της ΑΚ βασισμένη στο LV GLS. Επιπλέον, υπάρχει μεγαλύτερη διαφοροποίηση στη μέτρηση της τμηματικής επιμήκους παραμόρφωσης σε σύγκριση με το LV GLS. Τα τρέχοντα στοιχεία δείχνουν ότι η τμηματική επιμήκης παραμόρφωση πρέπει να μετρηθεί σε δεδομένα που αποκτήθηκαν με τον ίδιο εξοπλισμό και χρησιμοποιώντας το ειδικό λογισμικό του κατασκευαστή.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η χρήση του ΚΕΑΚ για τον ποσοτικό προσδιορισμό της συστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ υπόκειται σε ορισμένους περιορισμούς, πολλοί από τους οποίους μπορούν μερικώς να ξεπεραστούν με την ηχοκαρδιογραφία speckle tracking. Η καλύτερη παράμετρος για την εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ είναι το LV GLS, για το οποίο έχουν συγκεντρωθεί αρκετά στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση του στη διάγνωση και τον κίνδυνο διαστρωμάτωσης διαφόρων καρδιακών παθήσεων που επηρεάζουν την ΑΚ. Η ηχοκαρδιογραφία speckle tracking μεταβαίνει επί του παρόντος από μια πειραματική τεχνική σε μια τεχνική ρουτίνας και συνιστάται σε πολλές κλινικές περιπτώσεις, ιδιαίτερα σε εκείνες όπου η τακτική παρακολούθηση της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ έχει θεραπευτικές επιπτώσεις.

Σχηματική αναπαράσταση του μυοκαρδιακού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Αριστερά, το μυοκαρδιακό τοίχωμα της αριστερής κοιλίας σχηματίζεται από τρία στρώματα: το υπενδοκάρδιο στρώμα με τις ίνες διατεταγμένες προς την κατεύθυνση μιας δεξιόστροφης έλικας (χέρι και βέλος), το υποεπικαρδιακό στρώμα με τις ίνες προσανατολισμένες αριστερόστροφα (χέρι και βέλος) και το μεσαίο στρώμα του μυοκαρδίου με τις ίνες προσανατολισμένες κυκλοτερώς. Όταν το υπενδοκάρδιο και το υποεπικαρδιακό στρώμα βραχύνονται σε αντίθετες κατευθύνσεις και το μεσαίο μυοκαρδιακό στρώμα βραχύνεται κυκλοτερώς, η κοιλία βραχύνεται κατά τον επιμήκη και κυκλοτερή άξονα και παχύνεται κατά τον εγκάρσιο άξονα. (βέλη, δεξιά εικόνα).

Αξιολόγηση του GLS της αριστερής κοιλίας με διδιάστατη ηχοκαρδιογραφία με τη μέθοδο της ανίχνευσης ηχωγενών ψηφίδων (speckle tracking). Η εικόνα δείχνει μια ανάλυση του GLS της αριστερής κοιλίας από τις προβολές τριών κοιλοτήτων (Α), τεσσάρων κοιλοτήτων (4CH) (Β) και δύο κοιλοτήτων (2CH) (C), με τις αντίστοιχες καμπύλες παραμόρφωσης. Η τιμή του GLS εμφανίζεται σε κάθε προβολή. (Δ) Πολικός χάρτης με τις επιμέρους τιμές του GLS που υπολογίζονται από τα 17 τμήματα της ΑΚ που είναι εντός φυσιολογικών ορίων. ANT: πρόσθιο, ANT SEPT: προσθιοδιαφραγματικο, APLAX: κορυφαία προβολή στον επιμήκη άξονα, GLS:ολική επιμήκης παραμόρφωση, GS:ολική παραμόρφωση, INF: κατώτερο, LAT:πλάγιο, POST: οπίσθιo, SEPT:διαφραγματικό, AVC: σύγκλειση αορτικής βαλβίδας, FR: ρυθμός καρέ, HR: καρδιακός ρυθμός.

Ολική επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας για την διαφορική διάγνωση μεταξύ υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας και καρδιακής αμυλοείδωσης. (Α) Κορυφαία προβολή τεσσάρων κοιλοτήτων ενός ασθενή 66 ετών με θετική μετάλλαξη για υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Το πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος ήταν 28 mm και το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας ήταν 55%. (B) Ο πολικός χάρτης δείχνει έντονα επηρεασμένη επιμήκης παραμόρφωση στο μεσοδιαφραγματικό και στα βασικά τμήματα, ενώ η ολική επιμήκης παραμόρφωση είναι επηρεασμένη (−13,6%). (Γ) Κορυφαία προβολή τεσσάρων κοιλοτήτων ενός ασθενή 75 ετών που έχει διαγνωστεί με αμυλοείδωση ελαφριάς αλύσου. Υπάρχει συγκεντρική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και το κλάσμα εξώθησης είναι 56%. Με βάση την ανάλυση με ηχοκαρδιογραφία speckle tracking, η ολική επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας (GLS) είναι επηρεασμένη (−12,2%), με διατήρηση του GLS στα κορυφαία τμήματα (D). ANT:πρόσθιο, ANT SEPT:προσθιοδιαφραγματικό, GS:ολική παραμόρφωση, INF: κατώτερο, LAT:πλάγιο, POST:οπίσθιο, SEPT:διαφραγματικό.

Παράδειγμα ασθενούς με υπενδοκάρδιο έμφραγμα μυοκαρδίου κατώτερου τοιχώματος. Οι πολικοί χάρτες δείχνουν τις τιμές των τμηματικών παραμορφώσεων στα διάφορα στρώματα του μυοκαρδίου. Επικάρδιο (A), μεσαία στιβάδα μυοκαρδίου(B) και ενδοκάρδιο (C). (Δ) Μια προβολή της αριστερής κοιλίας στον βραχύ άξονα σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς με καθυστερημένη ενίσχυση γαδολινίου. Παρατηρείται υπενδοκάρδιο έμφραγμα μυοκαρδίου (βέλη). Οι πολικοί χάρτες της επιμήκους παραμόρφωσης δείχνουν μειωμένες τιμές στις περιοχές που έχουν υποστεί έμφραγμα. ANT: πρόσθιο; ANT SEPT: προσθιοδιαφραγματικό, INF: κατώτερο, LAT: πλάγιο, LV: αριστερή κοιλία, POST: οπίσθιο, RV: δεξιά κοιλία, SEPT: διαφραγματικό.

Εκτίμηση της μηχανικής διασποράς της αριστερής κοιλίας. Η μηχανική διασπορά της αριστερής κοιλίας υπολογίζεται ως ο χρόνος από την έναρξη του συμπλέγματος QRS στο ΗΚΓ έως την μέγιστη επιμήκη παραμόρφωση από τα 17 τμήματα της αριστεράς κοιλίας. Ο χρόνος έως την μέγιστη επιμήκη παραμόρφωση εμφανίζεται στις εξής προβολές: κορυφαία προβολή στον επιμήκη άξονα (APLAX), δύο κοιλοτήτων (2CH) και τεσσάρων κοιλοτήτων (4CH) (λευκά βέλη). Εμφανίζεται ο πολικός χάρτης που δείχνει τον χρόνο έως το μέγιστο της επιμήκους παραμόρφωσης. Η ολική επιμήκης παραμόρφωση (GS) ήταν −13,1%, ενώ η διασπορά της αριστερής κοιλίας (PSD) ήταν 60,3 ms. ANT: πρόσθιο, ANT SEPT:προσθιδιαφραγματικό, APLAX: : κορυφαία προβολή στον επιμήκη άξονα, GS: ολική παραμόρφωση, INF: κατώτερο; LAT: πλάγιο, POST:οπίσθιο, SEPT: διαφραγματικό, AVC: σύγκλειση αορτικής βαλβίδας. PSD: μηχανική διασπορά της αριστερής κοιλίας.

ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΚΛΕΙΔΙΑ

Η ολική επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας (LV GLS) είναι ένα μέτρο της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας πιο αναπαραγώγιμο από το κλάσμα εξώθησης. Το LV GLS επιτρέπει την πρώιμη ανίχνευση της συστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ. Το LV GLS έχει μεγάλη προγνωστική αξία σε διάφορες κλινικές περπτώσεις όπως η υπερτροφική καρδιομυοπάθεια, η στεφανιαία νόσος και η βαλβική καρδιακή νόσος. Όταν η παρακολούθηση της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ είναι σημαντική για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων (π.χ. κατά τη χρήση καρδιοτοξικών θεραπειών), το LV GLS προτιμάται από τη χρήση του ΚΕΑΚ.

Aπό σύνολο 48 αναφορών και 3 με ελληνικό χρώμα :

Article:

ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: ΤΣΙΑΚΟΥ AΦΡΟΔΙΤΗ, Καρδιολόγος, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα ΚΑΤΕΡΙΝΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ Καρδιολόγος, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Πότε θα χτιστεί τείχος ανοσίας στην Ελλάδα – Θα κάνουμε καλοκαίρι;

Ένα ικανοποιητικό τείχος ανοσίας αναμένεται γύρω στο τέλος του δευτέρου τριμήνου του έτους Τη δική της εκτίμηση για το...

Κορονοϊός: Ξεκινά ο εμβολιασμός και για τις ηλικίες 65 και άνω στην Ελλάδα με το εμβόλιο της AstraZeneca

Τον εμβολιασμό με το εμβόλιο της AstraZeneca και για τις ηλικίες 65 ετών και άνω, προανήγγειλε ο υπουργός Υγείας.

Σακχαρώδης Διαβήτης και Covid-19

Μια Γαλλική πολυκεντρική μελέτη που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο περιοδικό της Ευρωπαϊκής Διαβητολογικής Εταιρείας  επισημαίνει ότι οι μισοί από τους νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 και συνυπάρχοντα Σακχαρώδη...

Ετικέτες