ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ, ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

  1. Εισαγωγή

Η επιδιόρθωση της αορτικής βαλβίδας αποτελεί πλέον μια αξιόπιστη εναλλακτική της αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας σε επιλεγμένους ασθενείς με ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας ή/και ανεύρυσμα της αορτικής ρίζας/ανιούσας αορτής. Οι τεχνικές επιδιόρθωσης εμφανίζουνκαλά αποτελέσματα επάρκειας της βαλβίδαςακόμη και μετά την 20ετία ενώ η συνεχιζόμενη έρευνα οδηγεί σε βελτιστοποίηση των τεχνικών και αναπαραγωγιμότητα των αποτελεσμάτων.Ιδιαίτερα σημαντικό πλεονέκτημα της επιδιόρθωσης της αορτικής βαλβίδας  αποτελεί η αποφυγή λήψης αντιπηκτικών φαρμάκων,που είναι αναγκαία σε περιπτώσεις αντικατάστασηςμε μηχανική βαλβίδα και καθιστά τον ασθενή ευάλωτο σε σημαντικές θρομβοεμβολικές ή αιμορραγικές επιπλοκές. Παράλληλα, αποφεύγεται η εκφύλιση που σχετίζεται με τις βιοπροσθετικές βαλβίδες και η ανάγκη για επανεπέμβαση.

  • Ενδείξεις
    • Φαινότυποι δομικής αορτικής ανεπάρκειας

Η δομική μορφή αποτελεί την πιο συχνή αιτιολογία αορτικής ανεπάρκειας και χαρακτηρίζεται από διάταση του αορτικού δακτυλίου, των κόλπων του Valsalva και/ή της κολποσωληνώδους συμβολής. Η συνακόλουθη αδυναμία πλήρους συμπλησίασης και σύγκλεισης των γλωχίνων οδηγεί σε πρόπτωση και ανεπάρκεια της βαλβίδας. Ανάλογα με το σημείο της διάτασης κατηγοριοποιείται σε i) μεμονωμένη αορτική ανεπάρκεια (διάμετρος αορτής ≤40-45mm), ii) διάταση της αορτικής ρίζας (κόλποι του Valsalva ≥45mm), iii) διάταση της ανιούσας αορτής (ανιούσα αορτή ≥40-45mm με φυσιολογική αορτική ρίζα) (Εικόνα 1). Η διάταση του αορτικού δακτυλίου ≥25mm και τηςκολποσωληνώδους συμβολής ≥30mm υπάρχουν συνήθως ανεξάρτητα του φαινότυπου αορτικής ανεπάρκειας. Αξίζει να σημειωθεί η σημασία του γεωμετρικού ύψους, που ορίζεται ως η κάθετη απόσταση μεταξύ του αορτικού δακτύλιου και του ανώτερου σημείου των μεσογλωχίνιων συνδέσεων (commisures). Σε περιπτώσεις όπου το γεωμετρικό ύψος είναι <16mm σε τρίπτυχες και <19mm σε δίπτυχες βαλβίδες, η επιδιόρθωση πρέπει να αποφεύγεται.

Εικόνα 1 Φαινότυποι δομικής αορτικής ανεπάρκειας

  • Κατευθυντήριες οδηγίες

Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς με δομική αορτική ανεπάρκεια δύνανται να είναι υποψήφιοι για επιδιόρθωση, μόλις το 2% αυτών λαμβάνουν επιδιόρθωση της βαλβίδας τους και οι υπόλοιποι υποβάλλονται σε αντικατάσταση της ορτικής βαλβίδας. Μια πρόσφατη ανάλυση της βάσης δεδομένων της Αμερικανικής Θωρακοχειρουργικής Εταιρείας (STS) ανέδειξε μια μικρή αύξηση του ποσοστού των επιδιορθώσεων.Στο15% των επεμβάσεων στην αορτική ρίζα χρησιμοποιήθηκε η τεχνική επιδιόρθωσης.Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις πραγματοποιήθηκε αντικατάσταση με βαλβιδοφόρο μόσχευμα[1]. (Εικόνα 2)

Εικόνα 2 Τάσεις στην χειρουργική της Αορτικής ρίζας

Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για τις βαλβιδοπάθειες της Ευρωπαϊκής Καρδιοχειρουργικής Εταιρείας (EACTS) σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (ESC) συστήνουν με ισχυρή ένδειξη την επιδιόρθωση της αορτικής βαλβίδας με τεχνική επανεμφύτευσης (re-implantation) ή αναδιαμόρφωσης (remodeling) με πλαστική του δακτυλίου σε νέους ασθενείς με διάταση αορτικής ρίζας και τρίπτυχες βαλβίδες[2].Ασθενείς με εύκαμπτες, μη ασβεστωμένες τρίπτυχες ή δίπτυχες αορτικές βαλβίδες (~2/3 των περιπτώσεων) μπορεί να είναι δυνητικά υποψήφιοι για χειρουργική επιδιόρθωση ως εναλλακτική της αντικατάστασης, με σύμφωνη γνώμη της Ομάδας Καρδιάς (Πίνακας 1)[2].

  • Τεχνικές επιδιόρθωσης
    • ΑντικατάστασηΑορτικήςρίζας με διατήρηση της Αορτικής βαλβίδας (Valvesparingaorticrootreplacement)

Δύο βασικές τεχνικές έχουν περιγραφεί.(Εικόνα 3).

Εικόνα 3 Τεχνικές επιδιόρθωσης ΑΒ σε διάταση αορτικής ρίζας

Ο Yacoub περιέγραψε την τεχνική αναδιαμόρφωσης [3].Ένα συνθετικό μόσχευμα μορφοποιείται κατάλληλα  ώστε να δημιουργηθούν τρεις νέοι κόλποιValsalva. Οι κόλποι του ασθενούς αφαιρούνται, τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών παρασκευάζονται και οι κομμισούρες διατηρούνται. Στη συνέχεια το μόσχευμα συρράπτεται στην αορτική ρίζα και τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών συρράπτονται στους νέους κόλπους του Valsalva.Έτσι, η ρίζα διατηρεί τις φυσιολογικές της ιδιότητες και συσπάται κατά τη φάση της συστολής.

Ο David παρουσίασε την τεχνική επανεμφύτευσης (DavidI) όπου η αορτική βαλβίδα ουσιαστικά συρράπτεται εντός ενός συνθετικού μοσχεύματος.[4]. Στη συνέχεια βελτίωσε περαιτέρω την τεχνικήη οποία είναι πλέον τυποποιημένη. Η επέμβαση David αφαιρεί το πάσχον τμήμα της αορτικής ρίζας αλλά διατηρεί τη βαλβίδα του ίδιου του ασθενούς. Η αορτή διατέμνεται άνωθεν της κολποσωληνώδους συμβολής. Τα στόμια των στεφαιαίων αρτηριών παρασκευάζονται και διατηρούνται. Η υπόλοιπη αορτική ρίζα που πάσχει αφαιρείται ενώ η αορτική βαλβίδα διατηρείται. Στη συνέχεια τοποθετούνται ραφές κάτω από τη βαλβίδα και τον αορτικό δακτύλιο. Με τις ραφές αυτές συρράπτεται στο χώρο εξόδου της αριστεράς κοιλίας  το κατάλληλο αγγειακό μόσχευμα.Η αορτική βαλβίδα του ασθενούς τοποθετείται εντός του αγγειακού μοσχεύματος και παρασκευάζεται κατάλληλα ώστε να ανοίγει και να κλείνει σωστά με το φυσιολογικό τρόπο. Ακολούθως, η βαλβίδα συρράπτεται στο εσωτερικό του αγγειακού μοσχεύματος με συνεχή ραφή. Τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών συρράπτονται στο αγγειακό μόσχευμα. (Εικόνα 5)

Εικόνα 5 Τελική φάση επιδιόρθωσης κατά David

Τέλος, το ελεύθερο άκρο του αγγειακού μοσχεύματος συρράπτεται με το τελικό τμήμα της ανιούσης αορτής ή με την αρχή του αορτικού τόξου.  

Με αυτό τον τρόπο στο τέλος της επέμβασης David έχει  δημιουργηθεί από την αρχή μια νέα αορτική ρίζα με διατηρημένη και επιδιορθωμένη την ίδια τη βαλβίδα του ασθενούς.

Αμφότερες τεχνικές επιτυγχάνουν την διόρθωσητης διάτασηςτης αορτικής ρίζας με διατήρηση της αορτικής βαλβίδας του ασθενούς.

Παρά την υπεροχή της τεχνικής αναδιαμόρφωσης στη διατήρηση της γεωμετρίας των κόλπων του Valsalva και συνεπώς της στροβιλώδους ροής, δεν αντιμετωπίζεται η διάταση του αορτικού δακτυλίου (≥25mm) που, εάν δεν διορθωθεί, αποτελεί μείζον παράγοντα κινδύνου για αποτυχία της επιδιόρθωσης και εμφάνισης βαλβιδικών επιπλοκών, όπως υποτροπιάζουσα αορτική ανεπάρκεια και ανάγκη επανεπέμβασης [5, 6]. Η αντιμετώπιση ολόκληρηςτης διατεταμένης και πάσχουσας αορτικής είναι συνεπώς καθοριστικός παράγοντας επιτυχίας της επιδιόρθωσης[7]. Αντιθέτως η τεχνική επανεμφύτευσης περιλαμβάνει πλαστική επιδιόρθωση του αορτικού δακτυλίου μέσω μιας εγγύς γραμμής μεμονωμένων και ενισχυμένων ραμμάτων [8], με μόνο κόστος την απώλεια της φυσιολογικής στροβιλώδους ροής που δημιουργείται στους κόλπους του Valsalva.[9].

Συνεχείς τροποποιήσεις και των δύο τεχνικών έχουν οδηγήσει σε βελτίωση των αποτελεσμάτων τους. Συγκεκριμένα, η προσθήκη ενός εξωτερικού εκπτυσόμενου δακτυλίου στην τεχνική αναδιαμόρφωσης (Yacoub) επιτυγχάνει την επαναφορά του αορτικού δακτυλίου στην φυσιολογική του διάμετρο και την αποφυγή μελλοντικής διάτασης αυτού [10]. Όσον αφορά την επανεμφύτευση (David), η χρήση μοσχεύματος που μιμείται τους κόλπους του Valsalva (Bio-Valsalva) έχει βελτιώσει τα αιμοδυναμικά αποτελέσματα της συγκεκριμένης τεχνικής [11].

  • Μεμονωμένη αορτική ανεπάρκεια

Η πρώτη επιδιόρθωση της αορτικής βαλβίδας πραγματοποιήθηκε το 1958 από τον Taylor με την τοποθέτηση ραμμάτων περιφερικά κάτω από το επίπεδο των στομίων των στεφανιαίων αρτηριών[12]. Ωστόσο η τεχνική γρήγορα εγκαταλείφθηκε λόγω της εμφάνισης της αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας 2 χρόνια αργότερα. Έκτοτε έχουν περιγραφεί αρκετοί τύποι επιδιόρθωσης με διαφορετικά αποτελέσματα (Εικόνα 6).

Εικόνα 6 Τεχνικές επιδιόρθωσης της Αορτικής βαλβίδας

Αξιοσημείωτη είναι η τεχνική που αναπτύχθηκε από τον Lansac και συνεργάτες με την τοποθέτηση 2 εξωτερικών δακτυλίων υπο- και υπερβαλβιδικά[10]. Καθώς η αορτή παραμένει ανέπαφη σε αντίθεση με τις επεμβάσεις αορτικής ρίζας, είναι επιτακτική η διατήρηση του λόγου της διαμέτρου της κολποσωληνώδους συμβολής προς τη διάμετρο του Αορτικού δακτυλίου στα φυσιολογικά όρια (~1.2) μέσω υπερβαλβιδικής δακτυλιοπλαστικής, με σκοπό την επάρκεια της βαλβίδας σε βάθος χρόνου.Σε κάθε περίπτωση επιδιόρθωσης της αορτικής βαλβίδας πρέπει να τηρούνται πάντα οι θεμελιώδεις αρχές της επιδιόρθωσης. Πρέπει να εξασφαλίζεται η φυσιολογική κινητικότητα των γλωχίνων. Πρέπει επίσης να εξασφαλίζεται επαρκής επιφάνεια συμπλησίασης των γλωχίνων. Η αορτική βαλβίδα δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μία ανεξάρτητη διαταραχή αλλά πάντα ως ένα μέρος του συνόλου που περιλαμβάνει επίσης τους κόλπους του Valsalva, την αορτική ρίζα και την κολποσωληνώδη συμβολή. Τέλος, ο αορτικός δακτύλιος πρέπει να επιδιορθώνεται και να σταθεροποιείται για να εξασφαλίζεται το καλό αποτέλεσμα της επιδιόρθωσης σε βάθος χρόνου (Εικόνα 7)

Εικόνα 7 Βασικές αρχές της επιδιόρθωσης της αορτικής βαλβίδας

Η νεότερη συσκευή HAART, που αποτελείται από έναν εσωτερικό γεωμετρικό δακτύλιο, στοχεύει στη μείωση της διαμέτρου του αορτικού δακτυλίου και στην επαναφορά της ελλειπτικής γεωμετρίας, μετριάζοντας τον κίνδυνο νέας διάτασης του δακτυλίου ως μηχανισμό υποτροπιάζουσας αορτικής ανεπάρκειας[13].

 Πειραματικός δακτύλιος HAART

  • Αποτελέσματα
    • Αντικατάσταση Αορτικής ρίζας με διατήρηση της Αορτικής βαλβίδας

Τα δημοσιευμένα αποτελέσματα όσον αφορά τις τεχνικές αντικατάστασης της αορτικής ρίζας με διατήρηση της αορτικής βαλβίδας είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικάσυγκριτικά με την αντικατάσταση με βαλβιδοφόρο μόσχευμα[14]. Πρόσφατη μετα-ανάλυση 7313 ασθενών που υποβλήθησαν σε χειρουργική επέμβαση ανευρύσματος αορτικής ρίζας (2944 με διατήρηση της βαλβίδας και 4369 με αντικατάσταση αυτης) ανέδειξε σημαντικά χαμηλότερη περιεγχειρητική θνητότητα παρά την μεγαλύτερη διάρκειαεξωσωματικής κυκλοφορίας. Επιπροσθέτως, παρατηρήθηκε μεγαλύτερη 5ετής επιβίωση και χαμηλότερα ποσοστά θρομβοεμβολικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, ενώ οι επανεπεμβάσεις στην αορτική βαλβίδα δεν παρουσίαζαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων [15].

Όσον αφορά συγκεκριμένα την τεχνική επανεμφύτευσης κατά David, δύο σειρές με μακροχρόνιο follow-up παρουσιάζουν 10ετή επιβίωση που κυμαίνεται μεταξύ 80-90% ενώ η ελευθερία από επανεγχείρηση της βαλβίδας επιτυγχάνεται σε ποσοστό άνω του 90% για το ίδιο χρονικό διάστημα. Παράλληλα, η συχνότητα βαλβιδικών επιπλοκών εμφανίζεται χαμηλή, υπογραμμίζοντας την ασφάλεια της συγκεκριμένης τεχνικής[16, 17].

Η χρήση μιας τυποποιημένης προσέγγισης (Εικόνα 8) κατά την τεχνική αναδιαμόρφωσης (Yacoub) έχει βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα της. Συγκεκριμένα, έχει συμβάλλει σε πολύ χαμηλά ποσοστά (<5%) ανεπιθύμητων συμβάντων σχετιζόμενων με την βαλβίδα, επανεπέμβασης ή εμφάνισης αορτικής ανεπάρκειας σταδίου 3+. Η βαθμονομημένη επιδιόρθωση του αορτικού δακτυλίου και ο υπολογισμός του γεωμετρικού ύψους φαίνεται να είναι προστατευτικοί παράγοντες [18]. Η προοπτική πολυκεντρική μελέτη CAVIAARσυνέκρινε την τεχνική Bentall με την τεχνική αναδιαμόρφωσης χρησιμοποιώντας τον προαναφερθέντα αλγόριθμο, χωρίς διαφορά όσον αφορά το κύριο καταληκτικό σημείο (θνητότητα, επανεπέμβαση, θρομβοεμβολικα/ αιμορραγικά/λοιμωξιολογικά συμβάντα, καρδιακή ανεπάρκεια) ενώ διαπιστώθηκε και μια τάση προς περισσότερα ανεπιθύμητα συμβάντα σχετιζόμενα με τη βαλβίδα στην ομάδα που υποβλήθηκε σε επέμβαση κατά Bentall[19].

Εικόνα 8 Τυποποιημένη προσέγγιση επιδιόρθωσης αορτικής βαλβίδας ανάλογα με τον φαινότυπο

  • Μεμονωμένη ανεπάρκεια Αορτικής βαλβίδας

Η τεχνική του Lansacμε την χρήση διπλής υπερ- και υπόβαλβιδικής επιδιόρθωσης του αορτικού δακτυλίου (2 εξωτερικοί δακτύλιοι στο ύψος του αορτικού δακτυλίου και της κολποσωληνώδους συμβολής) απέδειξε τη σημασία της σταθεροποίησης της κολποσωληνώδους συμβολής. Από τη βάση δεδομένων AVIATOR φάνηκε ότι η συγκεκριμένη τεχνική οδήγησε σε 100% ελευθερία από υποτροπή αορτικής ανεπάρκειας 3+ συγκριτικά με 67% σε μονήρη δακτυλιοπλαστικήσε χρονικό διάστημα παρακολούθησης 6 ετών. Παρόμοια ποσοστά παρατηρήθηκαν και για την ελευθερία από επανεπέμβαση στην αορτική βαλβίδα στα 6 έτη. Αξίζει να τονιστεί ότι τα αποτελέσματα δεν διέφεραν ανάλογα με τον φαινότυπο αορτικής ανεπάρκειας και η μακροχρόνια επιβίωση ήταν παρόμοια με ομάδα ελέγχου όμοιας ηλικιακής κατανομής[20].

Όσον αφορά άλλες τεχνικές επιδιόρθωσης του αορτικού δακτυλίου, η χρήση περιφερειακού ράμματος (Ethibondκαι PFTEGore-Tex) από τον Schäfersφαίνεται να βελτιώνει επίσης το αποτέλεσμα [6], χωρίς ωστόσο μακροχρόνια δεδομένα. Η συγκεκριμένη τεχνική πιθανόν να είναι ιδιαίτερα ωφέλιμη σε επανεπεμβάσεις. Τέλος, αναμένονται τα μακροχρόνια αποτελέσματα από τη χρήση του πολλά υποσχόμενου δακτυλίου HAART μετά από τα ενθαρρυντικά αρχικά ευρήματα σε πειραματικά μοντέλα[21].

  • Δίπτυχες Αορτικές βαλβίδες

Δίπτυχες αορτικές βαλβίδεςαπαντώνται σε ποσοστό 1-2% του γενικού πληθυσμού και σχετίζονται με πρώιμη εμφάνιση αορτικής ανεπάρκειας και διάτασης αορτικής ρίζας (μέση ηλικία 30-40 έτη). Συνεπώς η αντικατάσταση της αορτικής ρίζας με διατήρηση της αορτικής βαλβίδας είναι ιδανική σε αυτό τον νεαρό πληθυσμό καθώς αποφεύγεται η ανάγκη χρήσης αντιπηκτικών που σχετίζεται με τις μηχανικές βαλβίδες ή η επανεπέμβαση λόγω εκφύλισηςσε περιπτώσειςαντικατάστασης με βιοπροσθετική βαλβίδα.

Οι μελέτες της επιδιόρθωσης σε ασθενείς με δίπτυχες αορτικές βαλβίδεςεμφανίζουν ικανοποιητικά αποτελέσματα, με κυριότερη επιπλοκή την υποτροπή της αορτικής ανεπάρκειας. Βασικότερα αίτα αποτελούν η συμμετρική πρόπτωση των πτυχών, η διάταση του αορτικού δακτυλίου, ο προσανατολισμός του βαλβιδικού συνδέσμου και η επανόρθωση με περιακαρδιακό μόσχευμα. Η ανάλυση των προαναφερθέντων αιτιών έχει οδηγήσει σε βελτιστοποίηση των χειρουργικών τεχνικών και ελαχιστοποίηση των υποτροπών (Πίνακας 2).

Η δραστική βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και η επιλογή των κατάλληλων ασθενών έχει οδηγήσει σε 10ετή ελευθερία από επανεπέμβαση που μπορεί να φτάσει και σε ποσοστό της τάξης του 90% σε περιπτώσεις επιδιόρθωσης μεμονωμένης ανεπάρκειας δίπτυχης αορτικής βαλβίδας[17]. Ωστόσο, ο Karciauskas παρατήρησε έναν αυξημένο ποσοστό ανάγκης για επανεπέμβαση, που αποδόθηκε σε δραστικό ύψος (effectiveheight, eH) <9mm περιεγχειρητικά ή σε ύπαρξη υπολειπόμενης αορτικής ανεπάρκειας [27, 28]. Οι αναλύσεις πρόσφατων μελετών επιβεβαιώνουν τα χαμηλά ποσοστά επιπλοκών που σχετίζονται με τη βαλβίδα, όπως είναι η επανεπέμβαση, θρομβοεμβολικά επεισόδια, αιμορραγία ή ενδοκαρδίτιδαπου παρατηρήθηκε σε άτομα που υποβλήθηκαν σε επιδιορθώσεις αορτικών βαλβίδωνμετά την πρώτη δεκαετία παρακολούθησης. Παράλληλα, αξίζει να τονισθεί ότι δεν απαιτείται χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής εφόρου ζωής. [17, 29].

Όσον αφορά την τεχνική αναδιαμόρφωσης(David), η μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών καταδεικνύει την ανάγκη σωστής προεγχειρητικής επιλογής των βαλβίδων που πρέπει να διατηρηθούν και αυτών που πρέπει να αντικατασταθούν. Αδυναμία σωστής επιλογής και συμμόρφωσης με τις κατευθυντήριες οδηγίες την Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας δύναται να οδηγήσει σε υψηλά ποσοστά υποτροπής της αορτικής ανεπάρκειας (~30% στα 5 έτη, ~50% στα 8 έτη). Ειδικότερα τονίζεται ότι οι αορτικές γλωχίνες δεν πρέπει να είναι ασβεστωμένες και ότι πρέπει πάντοτε να ενισχύεται ό αορτικός [30].

  • Οξύς αορτικός διαχωρισμός τύπου Α

Ο οξύς αορτικός διαχωρισμός τύπου Α κατά Stanford συνοδεύεται απο καταστροφικές συνέπειες και πολύ υψηλή θνητότητα. Η οξεία ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας αποτελεί μια από τις πιο συχνές επιπλοκές σε περίπτωση διαχωρισμού στο επίπεδο της αορτικής ρίζας. Στην περίπτωση οξείας αορτικής ανεπάρκειας, η αντικατάσταση της βαλβίδας και της ανιούσης αορτής με βαλβιδοφόρο μόσχευμα παραμένει η συνηθέστερη επιλογή, με τις τεχνικές διατήρησης της αορτικής βαλβίδας να χρησιμοποιούνται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα. Μελέτες με την τεχνική επανεμφύτευσης παρουσιάζουν άριστα ποσοστά επιβίωσης παρά την μεγαλύτερη πολυπλοκότητα της επέμβασης [31, 32]. Πρόσφατη μετα-ανάλυση επιβεβαίωσε την συγκεκριμένη υπεροχή στη θνητότητα, με την τεχνική αντικατάστασης με βαλβιδοφόρο μόσχευμα να υπερτερεί μόνο στην ανάγκη για επανεπέμβαση [33]. Η τεχνική αναδιαμόρφωσης με εξωτερική δακτυλιοπλαστική, αν και δεν χρησιμοποιείται συχνά σε περιπτώσεις οξύ αορτικού διαχωρισμού τύπου Α, φαίνεται ότι αποτελεί και αυτή μια ικανοποιητική εναλλακτική σε νέους ασθενείς χωρίς ωστόσο να υπάρχουν δεδομένα για τη μακροχρόνια ανθεκτικότητα της επιδιόρθωσης [34].

  • Συμπεράσματα

Η βελτιστοποίηση των τεχνικών επιδιόρθωσης της Αορτικής βαλβίδας την καθιστούν μια χρήσιμη εναλλακτική επιλογήστο οπλοστάσιο των Καρδιοχειρουργών, με εφαρμογή σε συγκεκριμένους τύπους βαλβίδων και πληθυσμούς ασθενών. Τα αποτελέσματα των μελετών έχουν τεκμηριώσει την ασφάλεια και τη σταθερότητα των τεχνικών, με άριστη μακροχρόνια επιβίωση και χαμηλό ποσοστό ανεπιθύμητων επιεπλοκών συσχετιζόμενων με την βαλβίδα. Παράλληλα, αποφεύγονται γνωστές αιμορραγικες και θρομβοεμβολικες επιπλοκές που συνοδεύουν την τοποθέτηση των προσθετικών βαλβίδων.

  • Βιβλιογραφία

1.            Stamou, S.C., et al., Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015. 149(1): p. 116-22 e4.

2.         Baumgartner, H., et al., 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2017. 38(36): p. 2739-2791.

3.         Sarsam, M.A. and M. Yacoub, Remodeling of the aortic valve anulus. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993. 105(3): p. 435-8.

4.         David, T.E. and C.M. Feindel, An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992. 103(4): p. 617-21; discussion 622.

5.         Schafers, H.J., et al., Reexamining remodeling. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015. 149(2 Suppl): p. S30-6.

6.         Schneider, U., et al., Suture Annuloplasty in Aortic Valve Repair. Ann Thorac Surg, 2016. 101(2): p. 783-5.

7.         Benhassen, L.L., et al., Altered stresses and dynamics after single and double annuloplasty ring for aortic valve repair. Eur J Cardiothorac Surg, 2020.

8.         de Kerchove, L., et al., The role of annular dimension and annuloplasty in tricuspid aortic valve repair. Eur J Cardiothorac Surg, 2016. 49(2): p. 428-37; discussion 437-8.

9.         Ranga, A., et al., Computational simulations of the aortic valve validated by imaging data: evaluation of valve-sparing techniques. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2006. 5(4): p. 373-8.

10.       Lansac, E., et al., External aortic annuloplasty ring for valve-sparing procedures. Ann Thorac Surg, 2005. 79(1): p. 356-8.

11.       Oechtering, T.H., et al., Time-resolved 3-dimensional magnetic resonance phase contrast imaging (4D Flow MRI) analysis of hemodynamics in valve-sparing aortic root repair with an anatomically shaped sinus prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016. 152(2): p. 418-427 e1.

12.       Taylor, W.J., et al., The surgical correction of aortic insufficiency by circumclusion. J Thorac Surg, 1958. 35(2): p. 192-205 passim.

13.       Rankin, J.S., et al., In vivo testing of an intra-annular aortic valve annuloplasty ring in a chronic calf model. Eur J Cardiothorac Surg, 2012. 42(1): p. 149-54.

14.       Ouzounian, M., et al., Valve-Sparing Root Replacement Compared With Composite Valve Graft Procedures in Patients With Aortic Root Dilation. J Am Coll Cardiol, 2016. 68(17): p. 1838-1847.

15.       Salmasi, M.Y., et al., Comparing outcomes between valve-sparing root replacement and the Bentall procedure in proximal aortic aneurysms: systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2019. 29(6): p. 911-922.

16.       David, T.E., et al., Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg, 2017. 153(2): p. 232-238.

17.       Mastrobuoni, S., et al., Long-term experience with valve-sparing reimplantation technique for the treatment of aortic aneurysm and aortic regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg, 2019. 158(1): p. 14-23.

18.       Lansac, E., et al., Remodeling root repair with an external aortic ring annuloplasty. J Thorac Cardiovasc Surg, 2017. 153(5): p. 1033-1042.

19.       Lansac, E., et al., Standardized approach to valve repair using an expansible aortic ring versus mechanical Bentall: early outcomes of the CAVIAAR multicentric prospective cohort study. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015. 149(2 Suppl): p. S37-45.

20.       Lansac, E., et al., Long-term results of external aortic ring annuloplasty for aortic valve repair. Eur J Cardiothorac Surg, 2016. 50(2): p. 350-60.

21.       Rankin, J.S., et al., Geometric Ring Annuloplasty for Aortic Valve Repair During Aortic Aneurysm Surgery: Two-Year Clinical Trial Results. Innovations (Phila), 2018. 13(4): p. 248-253.

22.       Schafers, H.J., B. Bierbach, and D. Aicher, A new approach to the assessment of aortic cusp geometry. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006. 132(2): p. 436-8.

23.       Aicher, D., et al., Valve configuration determines long-term results after repair of the bicuspid aortic valve. Circulation, 2011. 123(2): p. 178-85.

24.       Navarra, E., et al., Effect of annulus dimension and annuloplasty on bicuspid aortic valve repair. Eur J Cardiothorac Surg, 2013. 44(2): p. 316-22; discussion 322-3.

25.       Schneider, U., et al., Sinus Plication to Improve Valve Configuration in Bicuspid Aortic Valve Repair-Early Results. Ann Thorac Surg, 2017. 103(2): p. 580-585.

26.       Karliova, I., et al., Results of Pericardial Patches in Tricuspid and Bicuspid Aortic Cusp Repair. Ann Thorac Surg, 2020. 109(3): p. 728-735.

27.       Karciauskas, D., et al., Early and long-term results of aortic valve sparing aortic root reimplantation surgery for bicuspid and tricuspid aortic valves. Perfusion, 2019: p. 267659119831926.

28.       Karciauskas, D., et al., Long-term outcomes and predictors of recurrent aortic regurgitation after aortic valve-sparing and reconstructive cusp surgery: a single centre experience. J Cardiothorac Surg, 2019. 14(1): p. 194.

29.       Beckmann, E., et al., Aortic valve-sparing root replacement in patients with bicuspid aortic valve: long-term outcome with the David I procedure over 20 years. Eur J Cardiothorac Surg, 2020.

30.       Schneider, U., et al., Two decades of experience with root remodeling and valve repair for bicuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg, 2017. 153(4): p. S65-S71.

31.       Aubin, H., et al., Valve-Sparing Aortic Root Replacement as First-Choice Strategy in Acute Type a Aortic Dissection. Front Surg, 2019. 6: p. 46.

32.       Yang, B., et al., Sixteen-Year Experience of David and Bentall Procedures in Acute Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Surg, 2018. 105(3): p. 779-784.

33.       Wu, J., et al., Is valve-sparing root replacement a safe option in acute type A aortic dissection? A systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2019. 29(5): p. 766-775.

34.       Kato, Y., et al., Aortic root remodelling with external ring annuloplasty in acute type A aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2020. 30(1): p. 85-90.

Επιμέλεια-Συγγραφή:

Δημήτριος Χ. Ηλιόπουλος ,Καρδιοχειρουργός,Αναπληρωτής  Καθηγητής Καρδιοχειρουργικής Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ,Διευθυντής  Δ` Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΔΘΚ Υγεία

Ιωάννης Κούκης ,Καρδιοχειρουργός,Επιμελητής Διακλαδική Καρδιοχειρουργική  Κλινική 401 ΓΣΝΑ

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

ΕΟΠΥΥ: Παράταση σύμβασης οικογενειακών ιατρών έως 30/09

Αναρτήθηκε από Μαστοράκου Αννα Πηγή: http://medispin.blogspot.com/2020/08/3009.html

Έρχονται νέα, ταχύτερα και φθηνότερα, μοριακά τεστ σάλιου για διάγνωση του κορονοϊού

Η διενέργεια μαζικών τεστ για τον κορονοϊό SARS-CoV-2, ο οποίος προκαλεί τη νόσο Covid-19, θα διευκολυνθεί στο άμεσο μέλλον από την ανάπτυξη...

Αξονική τομογραφία καρδιάς και κολπική μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ). Η συχνότητα εμφάνισης υπολογίζεται στο 5% των ασθενών ετησίως κατά...

Ετικέτες