PCI ή CABG για Ασθενείς με Χαμηλό Κλάσμα εξώθησης (ΚΕ);

Το ερώτημα αυτό παραμένει στο σκοτάδι με τις διεθνείς οδηγίες να κλίνουν λίγο περισσότερο προς το CABG. Στις μεγάλες μελέτες (COURAGE, ISCHEMIA) δεν συμμετείχαν παρόμοιοι ασθενείς ή είχαν μικρή συμβολή. ( SYNTAX :3%, FREEDOM: 2.5%). H μελέτη STICH (2002-7) είναι η μόνη τυχαιοποιημένη μελέτη αλλά με μόνο 1212 ασθενείς και δεν είχε συμπεριλάβει την PCI σαν μέθοδο επαναγγείωσης. Στην παρούσα μελέτη παρατήρησης 12.118 ασθενείς από τον Καναδά υπεβλήθησαν σε CABG ή σε PCI από το 2008 έως το 2016. Ηλικία 40-84 ετών, ΚΕ< 35%. Κριτήρια: Στεφανιαία Νόσο που να είχε τουλάχιστον ένα από τα εξής: στένωση στελέχους άνω του 50%, στένωση προσθίου κατιόντα άνω του 70%, στένωση άνω του 70% σε δύο στεφανιαίες αρτηρίες. Λόγω διαφορών στα κλινικά χαρακτηριστικά των δύο ομάδων έγινε propensity matching και τελικά συγκρίθηκαν 2397 ασθενείς CABG με 2397 ασθενείς PCI με stent. Αποκλείσθηκαν ασθενείς με προηγηθείσα CABG, ανάγκη για συνοδό επέμβαση, πρόσφατο <30 ημέρες ΕΜ, τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια ή κακοήθεια. Για την χειρουργική μέθοδο δεν υπάρχουν λεπτομέρειες για την χρήση εξωσωματικής ή όχι, ούτε λεπτομέρειες για το ποια μοσχεύματα χρησιμοποιήθηκαν (μία ή δύο μαστικές, κερκιδική, κτλ). Επίσης δεν διευκρινίζουν πόσοι ασθενείς αρνήθηκαν επαναγγείωση. Οι καρδιολόγοι και οι καρδιοχειρουργοί ήταν έμπειροι με μέσο ετήσιο αριθμό επεμβάσεων 266 PCI και 135 CABG. Το χρονικό διάστημα από τη διάγνωση στην PCI και την εγχείρηση ήταν 4 και 14 ημέρες αντίστοιχα. Μεγαλύτερος κίνδυνος θανάτου από όλες τις αιτίες (all-cause death) στις 30 ήμερες σημειώθηκε για τους ασθενείς με PCI (4,8% έναντι 4,0%). Επίσης αυξημένος κίνδυνος για τους ασθενείς PCI υπήρξε για θάνατο από καρδιακή αιτιολογία (3,5% έναντι του 2,5%), MACE (19,8% έναντι 8,3%), ανάγκη επανεπέμβασης (10,9% έναντι 3,2%), νοσηλεία για έμφραγμα (7,8% έναντι 1,4%), και για καρδιακή ανεπάρκεια (5,6% έναντι 3,0%). Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης της μελέτης ήταν 5,2 χρόνια. Οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε PCI είχαν αυξημένο κίνδυνο θανάτου στα 5 χρόνια (30% έναντι 23,3% με παράκαμψη. Ο υψηλότερος κίνδυνος με PCI υπήρχε ανεξαρτήτως του αν γινόταν με DES ή BMS. Αυξημένο κίνδυνο είχαν οι ασθενείς PCI και για τα εξής: θάνατο από καρδιακή αιτιολογία (10,8% έναντι 8,9%), MACE (50,9% έναντι 32,1%), ανάγκη για επανεπέμβαση επαναιμάτωσης (27,4% έναντι 8,6%), νοσηλεία για έμφραγμα (17,8% έναντι 6,4%), και για καρδιακή ανεπάρκεια (25,8% έναντι 20,1%). Το μόνο καταληκτικό σημείο στο οποίο υπερτερούσε η PCI ήταν στα εγκεφαλικά (4,0% έναντι 6,1%). Η μελέτη αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία διότι υπάρχουν λίγα δεδομένα για να μας καθοδηγήσουν στην διαχείριση ασθενών με στεφανιαία νόσο και χαμηλό ΚΕ. Συγκεκριμένα δεν υπάρχει καμία τυχαιοποιημένη μελέτη που να εξετάζει τον ρόλο της PCI σε αυτούς τους ασθενείς. Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες μελέτες είτε τους έχουν αποκλείσει σαν πληθυσμό είτε τους περιλαμβάνουν σε τόσο μικρό ποσοστό (2% των ασθενών της μελέτης SYNTAX και 2,5% της μελέτης FREEDOM) ώστε να μην μπορούμε να βγάλουμε συμπεράσματα για την συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. Επίσης οι συγγραφείς διενέργησαν αρκετά sensitivity analyses για να σιγουρευτούν ότι τα αποτελέσματα τους ισχύουν για πολλές υπο-ομάδες ασθενών (διαβητικοί, τριαγγειακοί κτλ) που ανήκαν στην ευρύτερη κατηγορία του χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως. Πρόσθετη έκπληξη υπήρξε επίσης το γεγονός ότι η CABG ΔΕΝ είχε αυξημένο αρχικό κίνδυνο σε σχέση με την PCI. Αυτό το εύρημα πάει κόντρα στην σκέψη πολλών (και σε ευρήματα άλλων μελετών) ότι ο αρχικός κίνδυνος της χειρουργικής επέμβασης είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο της PCI. Τα δεδομένα αυτής της μελέτης δείχνουν την CABG να υπερτερεί βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα σε όλα τα καταληκτικά σημεία εκτός από τα εγκεφαλικά έναντι της PCI. Όπως αρχικά αναφέραμε το τοπίο είναι ανεξερεύνητο. Ερωτήματα όπως τι γίνεται με τη γνωστική κατάσταση (ηλικιωμένος με ΚΑ μετά CABG) ή την ποιότητα ζωής περιμένουν απάντηση από τυχαιοποιημένες μελέτες.

Επιμέλεια: Γρηγόρης Παττακός, , Καρδιοχειρουργός, Συνεργάτης Β’Καρδιοχειρουργικής Κλινικής, Αναπλ. Διευθυντής Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων

Sun LY, Gaudino M, Chen RJ, Edden AB, Ruel M. Long-term outcomes in patients with severely reduced left ventricular ejection fraction undergoing percutaneous coronary intervention vs coronary artery bypass grafting. JAMA Cardiol. 2020;5(6):631- 641


Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Οι προτάσεις του σχεδίου Πισσαρίδη για την Υγεία

Με στόχο την ενίσχυση των αναπτυξιακών προοπτικών του εγχώριου κλάδου της Yγείας, αλλά και  την αποτελεσματικότερη εκπλήρωση του κοινωνικού του ρόλου, κρίνεται απαραίτητη η...

Τράπεζες: Κομμένες συγκεκριμένες συναλλαγές στα καταστήματα λόγω κορονοϊού!

Αναλήψεις και καταθέσεις… γιοκ από αύριο στις τράπεζες. Αφορά σε συγκεκριμένα ποσά και τις συναλλαγές που γίνονταν εντός του καταστήματος. Τι άλλο…...

Ο κίνδυνος μόλυνσης από covid-19 είναι 3,5 φορές μεγαλύτερος για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό

Το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό κινδύνευε τον Απρίλιο σχεδόν 3,5 φορές περισσότερο από τον υπόλοιπο πληθυσμό να προσβληθεί από τον κορονοϊό, σύμφωνα με έρευνα...

Ετικέτες